加速康复外科理念在老年髋部骨折患者围手术期中应用效果的Meta分析

葛若兰，夏晓妹，杨士鹏，崔立敏

（1.延边大学护理学院，吉林延吉，133000；2.延边大学附属医院关节外科，吉林延吉，133000）

随着人口老龄化进程的加快，髋部骨折患者数量逐年增加。手术是治疗骨折的重要手段，如何快速恢复老年人的生活自理，是患者和临床医护关注的问题。加速康复外科（ERAS）是指在循证医学证据的基础上，采取有效的围术期处理措施，降低手术创伤的应激反应，减少并发症，提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的［1-3］。目前，ERAS模式用于老年髋部骨折患者治疗和围手术期护理中的研究逐渐增多，但临床应用效果有待进一步明确。 杨路德等［4］、刘法银等［5］、李玥娟等［6］的研究表明，运用ERAS理念能减轻患者疼痛，提高髋关节功能、缩短住院时间，降低住院费用以及降低并发症。但蒋煜青等［7］的研究表明，ERAS组与常规组在术后6个月Harris评分与并发症发生率方面未见差异。刘莉等［8］的研究表明在减轻术后3～5 d的疼痛上，ERAS模式并没有明显的优势。鉴于以上研究结果，有必要对ERAS的应用效果进行系统评价。因此，本研究旨在评估ERAS模式的干预效果，为临床治疗提供科学的循证依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略

检索中国知网、中国生物医学数据库、万方数据库、维普引文数据库以及PubMed、Web Of Science、EMBASE、Cochrane Library数据库，检索时间为建库至2020年5月底。检索策略为主题词和自由词相结合，并对已纳入文献的参考文献进行手工检索，以避免遗漏文献。中文检索库：（加速康复OR快速康复OR ERAS OR FTS）AND（股骨颈骨折OR股骨转子间骨折OR股骨粗隆间骨折OR髋部骨折）；英文检索库：（Fast-track surgery OR Enhanced recovery after surgery）AND（fracture of neck of femur OR intertrochanteric fracture OR Hip）。

1.2 文献纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准：①确诊为髋部骨折的患者；②年龄≥60岁；③研究类型为随机对照试验（RCT），语种为中文和英文；④试验组干预措施包括给予加速康复外科理念的治疗，对照组给予常规治疗或其他治疗；⑤结局指标为疼痛VAS评分、Harris髋关节功能评分、首次下床活动时间、住院天数、住院费用以及术后并发症。

1.2.2 排除标准：①重复发表的文献；②无结局指标或指标无法转化的文献；③合并其他骨折的文献；④统计学方法不符的文献；⑤干预手法、使用量表不一致等使异质性过大的文献；⑥个案分析、会议、综述等文献。

1.3 文献质量评价

采 用 Cochrane Handbook 5.1 版［9］推 荐 的RCT文献质量评价方法。低偏倚为A级、中偏倚为B级、高偏倚为C级，本研究中文献质量为C级的不予纳入。

1.4 统计学方法

应用RevMan5.3软件对纳入文献进行Meta分析，疼痛VAS评分、Harris髋关节功能评分、下床活动时间、住院天数以及住院费用均为计量资料，当度量衡单位相同时效应量选用加权均数差（WMD），反之选择标准均数差（SMD）；并发症发生率为计数资料，效应量选择比值比（OR），各效应量以95%CI表示。研究结果的异质性采用I2检验进行评估。若P＞0.1，I2＜50%，认为具有同质性，采用固定效应模型，反之采用随机效应模型。若异质性太大，进行亚组分析或描述性分析。通过敏感性分析描述结果的稳定性，采用漏斗图进行发表偏倚分析。

2 结果

2.1 文献检索结果

初步检索导入文献1484篇，经反复筛选最终纳入18篇参考文献，共1568例研究对象。文献筛选过程见图1。

图1 文献筛选流程图

2.2 纳入文献研究的基本情况

共纳入18篇文献，英文文献2篇，研究股骨颈骨折的7篇，股骨转子间骨折的3篇，8篇未报道具体的研究类型，纳入的18篇文献研究的基本情况，见表1。

表1 纳入文献研究的基本情况

2.3 纳入文献的方法学质量

18 篇文献类型［5-6，8-9，11-22］均为 RCT。所有纳入文献的基线资料均具有可比性（P＞0.05）。纳入文献整体质量水平为中等，质量均为B级，方法学质量评价见表2。

表2 纳入研究的方法学质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 疼痛VAS评分：共有 5项［12，15-16，18，21］研究涉及到两组术后VAS评分，各研究间评分存在异质性（P＜0.00001，I2=86%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，髋部骨折术后ERAS组VAS评分更低［WMD=-0.73，95%CI（-0.95，-0.51），P＜0.00001］。对髋部骨折患者术后不同时间段疼痛VAS评分进行亚组分析，术后24h［WMD=-0.46，95%CI（-1.15，0.23），P=0.19］，两组治疗措施差异无统计学意义。术后3 d［WMD=-0.96，95%CI（-1.23，-0.69），P＜0.00001］，术 后 7 d［WMD=-0.72，95%CI（-0.91，-0.53），P＜0.00001］，差异有统计学意义，ERAS组患者术后疼痛感更低，结果见图2。

2.4.2 Harris髋关节功能评分 共有11项［5，8，10-12，15，19-21，23-24］研究涉及到两组不同治疗措施对患者髋关节功能的影响，各研究间Harris评分存在异质性（P＜0.00001，I2=96%），故采用随机效应模型进行Meta分析。结果显示，髋部骨折术后ERAS组Harris评分更高，恢复效果更好［WMD=4.28，95%CI（2.10，6.45），P=0.0001］。对髋部骨折患者不同时间段的Harris评分进行亚组 分 析 ，术 前［WMD=0.20，95%CI（-0.49，0.90），P=0.57］，两组治疗措施差异无统计学意义。术后 1个月［WMD=7.04，95%CI（4.70，9.39），P＜0.00001］，术后3个月［WMD=7.11，95%CI（0.96，13.26），P=0.02］，术后 6个月［WMD=4.67， 95%CI（3.72， 5.63） ， P＜0.00001］，两组治疗措施差异有统计学意义，术后1、3个月及6个月ERAS组髋关节功能恢复效果更好，结果见图3。

图3 两种治疗模式对Harris髋关节功能评分的影响分析

2.4.3 首次下床活动时间 2项［17-18］研究结果评估了髋部骨折患者术后的首次下床活动时间。合并结果显示，各研究间不存在异质性（P＜0.00001，I2=0%），故选用固定效应模型。结果显示，试验组首次下床活动时间早于对照组，差异有统计学意义［WMD=-1.33，95%CI（-1.73，-0.93），P＜0.00001］，结果见图4。

2.4.4 住院天数 9 项研究［5-6，10，13-14，16-18，24］涉及患者住院天数，合并结果显示各研究间存在异质性（P<0.00001，I2=93%），故选用随机效应模型。结果显示，ERAS组住院天数较常规组更短，合并效应有统计学意义［WMD=-3.15，95%CI（-3.79，-2.50），P<0.00001］，结果见图5。

2.4.5 住院费用 2项研究［6，16］总结了住院费用，合并结果显示各研究间不存在异质性（P<0.00001，I2=0%），故选用固定效应模型。结果显示，ERAS组的住院费用更低，差异有统计学意义［WMD=-0.47，95%CI（ -0.54，-0.41），P<0.00001］，结果见图6。

图6 两种治疗模式对住院费用的影响分析

2.4.6 术后并发症发生率 16项［5-6，8，10-14，16-17，19-24］研究评估了两种治疗模式对髋部骨折术后并发症发生率，各研究间相比较不存在异质性（P=0.98，I2=0%），故采用固定效应模型进行分析。结果显示髋部骨折术后ERAS组与常规组相比较，并发症发生率降低［OR=0.37，95%CI（0.26，0.53），P＜0.00001］。对髋部骨折术后不同并发症进行亚组分析，压疮［OR=0.48，95%CI（0.14，1.64），P=0.24］，切口感染［OR=0.68，95%CI（0.32，1.44），P=0.31］，差异无统计学意义。肺部感染［OR=0.24，95%CI（0.11，0.53），P=0.0004］，DVT［OR=0.37，95%CI（0.20，0.70），P=0.002］，泌尿系统感染［OR=0.27，95%CI（0.10，0.70），P=0.007］，差异有统计学意义，ERAS治疗模式能降低肺部感染、DVT以及泌尿系统感染发生率，结果见图7。

图7 两种治疗模式并发症发生率的影响分析

2.4.7 发表偏倚评估 采用漏斗图法检测发表偏倚，对老年髋部骨折患者术后并发症作为主要指标的 16 项研究［5-6，8，10-14，16-17，19-24］进行发表偏倚评估，漏斗图显示纳入研究相对较集中，对称性较好，认为发表偏倚可能性小，结果见图8。

图8 并发症发表偏倚的漏斗图

2.4.8 敏感性分析 采用随机效应模型和固定效应模型进行敏感性分析，比较WMD值、OR值以及95%CI，结果显示异质性区别不大，合并效应量具有统计学意义，故认为本研究的整体结果较稳定，结果见表3。

表3 敏感性分析结果

3 讨论

髋部骨折是对老年人影响最大的一类骨质疏松性骨折，骨折带来的疼痛和下肢活动障碍会迫使患者长期卧床，增加并发症风险，甚至危及生命安全［25］。早期手术及下床活动可提高老年患者的生存质量，降低并发症发生和死亡风险［26］。ERAS是21世纪外科治疗模式的一次变革［27］，这一理念最早由丹麦学者Kehlet等［28］于1997年提出，我国最早于2007年，由南京军区总医院黎介寿院士等［29］提出，现已被推广并运用于骨科疾病治疗中。ERAS是一个多学科合作的团队，通过减少患者围手术期生理创伤和心理应激反应，来显著改善患者术后康复状态，提高手术的安全性，最终达到快速康复的目的［2-3，30］。

疼痛管理是ERAS模式顺利实施的关键环节［31］，本研究结果显示，ERAS组疼痛VAS评分在术后3 d以及7 d低于对照组，差异有统计学意义。ERAS组患者入院后，护士重视对疼痛的评估和宣教，当疼痛VAS评分≥4分，采取积极的干预措施。术前多给予皮牵引以缓解患肢的肿胀和疼痛；手术中首选椎管内麻醉结合髂筋膜阻滞，不但保护心肺功能，还可减少术后谵妄的发生，利于老年人身体的恢复［32］；术后避免使用静脉镇痛泵，常规服用COX-2抑制剂如塞来昔布［33］。采用超前镇痛及多模式镇痛的方式，能够最大程度减轻患者疼痛，减少术后应激反应，达到满意的镇痛效果。然而也有部分文献术后7 d仍为中度疼痛，考虑纳入病例病种及手术方式多样或手术期镇痛环节未标准化所致。

有效控制术后疼痛有利于患者早期康复训练。术后6 h即可指导在床上进行踝泵和股四头肌的练习，不但促进肢体功能恢复，还能有效预防下肢静脉血栓的发生。术后康复科医师的早期介入，可进行专业的康复及个性化的训练指导，能够提高康复效果，这是ERAS组术后Harris评分优于对照组的原因。

营养的支持对身体机能的恢复是非常重要的。老年人因生理储备能力不足，面对创伤的应激反应下降［34］。ERAS组将术前禁食时间缩短至6 h，并术前2 h饮用200 mL碳水化合物，术后进水、进食时间提前，这些措施可减少机体营养的消耗［35］。良好的围手术期镇痛和营养是患者能早日下床活动的先决条件。本研究显示，ERAS组首次下床活动时间优于对照组，这与前期准备是密不可分的。ERAS组术后并发症减少，与临床营养师重视病人饮食指导，加强蛋白质、维生素、高纤维微量元素的补充等相关，这些措施对病人的恢复给予了很大的支持［36］；同时，术后患者术区疼痛的减轻，也使患者有勇气进行功能练习，基于以上患者下床时间缩短，也会使相对应的并发症减少，如肺部、泌尿系统感染及DVT的发生率降低，并且住院时间缩短，住院费用降低。相关研究［37-38］中表明，ERAS模式不但达到快速康复的效果，且不会增加再住院率和死亡率，值得临床推广应用。

通过比较研究发现，两组在压疮以及切口感染发生率方面并无明显差异。分析原因：本研究纳入的1568例样本中，发生压疮有12例，切口感染31例，与样本量较少有关。另一个原因是ERAS理念的治疗主要集中在住院期间，出院后很难在压疮以及切口感染等方面进行追踪和管理，会影响结局指标，临床上应给予重视［39］。建议借鉴国外的经验，重视对患者出院准备度的准备［40-41］，在院期间做好病情的评估和指导，出院后做好潜在并发症的跟踪和管理，以达到全面快速康复的效果［42-43］。

本研究存在如下局限性：纳入的18篇RCT文献质量均为B级，结果可能存在偏倚；部分纳入的文献未具体描述随机化方法及分配隐藏，可能影响结果的可靠性；同时，不同医院干预措施的差异，可能有异质性的发生。

综上所述，实施ERAS理念能减轻患者术后疼痛、促进髋部功能的恢复、缩短首次下床活动时间和住院天数、减少住院费用，以及降低肺部感染、泌尿系统感染和DVT的发生率，值得临床推广和应用，但在压疮以及切口感染方面效果不显著。若要进一步研究ERAS理念的干预效果，还需扩大样本量，进行长期追踪和纵向观察研究，以获取更全面的资料，为临床提供可靠的循证依据。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。