1例鼻咽癌终末期患者的安宁疗护

2021-06-21葛树敏国仁秀方敏

护理学报 2021年10期

葛树敏，国仁秀，方敏

（1.中国科技大学附属第一医院安徽省立医院放疗科，安徽合肥230000；2.北京大学肿瘤医院暨北京市肿瘤防治研究所消化肿瘤内科，北京100142）

安宁疗护是以临终患者和家属为中心，多学科协作对疼痛等症状进行控制，进行心理、精神及社会支持[1]。笔者运用安宁疗护的理念，采用心理痛苦温度计和房树人测验的方法，评估患者心理，了解困扰患者的问题；采取正确的护理方法缓解或减轻患者的躯体痛苦症状（疼痛、呼吸困难、骨髓抑制、营养不良）；通过沟通化解患者和家属内心的顾虑，用互联网的方式进行了有效的居家护理。最终，帮助患者安详地走完了生命的最后一程；让患者家属找到了社会支持的温暖和理解，用心地陪伴患者走过了最后宝贵的时光，现报道护理措施体会如下。

1 临床资料

1.1 一般资料患者，48岁，男性，2018年8月，经头颅磁共振确诊鼻咽癌，TPF方案化疗2周期后予以奈达铂同步放化疗。2019年2月，因颈部淋巴结转移引起面颈部淋巴水肿入院，入院时主诉头颈部胀痛、呼吸困难、吞咽固体食物困难、声音嘶哑伴说话疼痛。

1.2 护理评估查体：患者意识清楚、痛苦面容，双侧颈部可触及各一肿大淋巴结，质硬固定，面颈部重度水肿。社会支持：患者患病前职业为木匠，育有一儿一女，儿子18岁本科在读,女儿已婚一子1岁。患者与年迈父母同住，妻子为主要照顾者。心理痛苦：心理痛苦温度计评分6分，主要困扰症状包括疼痛、呼吸、进食的生理问题和害怕、悲伤的情绪问题。疼痛数字评分为4分，每日爆发痛3次；Borg呼吸困难评分7分。该患者既往声音洪亮、性格急躁、爱发脾气。

1.3 治疗及转归入院后拟行化疗缩小肿块，因血常规提示白细胞3.0×109/L，白蛋白29 g/L，暂停抗肿瘤治疗计划，入院第2天夜间突发窒息感，五官科急会诊予气管切开。疾病进入终末期，医嘱止痛、升白细胞、脱水利尿、营养等对症支持治疗。住院后第6天意识清楚，情绪稳定，疼痛数字评分为2分，Borg呼吸困难评分4分，查血白细胞4.0×109/L，各项指标正常，可下床行走。患者家属了解芬太尼常见不良反应、气管切开的居家护理方法及濒死期的常见症状，尊重患者意愿出院回家。5 d后在家人陪伴下安详离世。

2 护理措施

2.1 心理状态的观察和评估此次入院时，患者精神紧张，心理痛苦温度计评分6分，迫切希望解决呼吸困难的症状。急诊气管切开后，得知疾病进展已经进入终末期，心理痛苦温度计评分8分，无法面对和接受疾病现况，处于焦虑状态，烦躁、爱发脾气，夜间入睡困难、早醒。患者妻子也感到无能为力，唉声叹气、时常以泪洗面。

气管切开的第5天早晨，患者用纸笔同责任护士进行交流，表达“自己呼吸困难好转，带管不适想拔管”、“肿瘤压迫不适”。护士指出，肿瘤暂时没有好的控制办法，所以气管插管是现在缓解呼吸困难的最好办法。下午，护士巡视病房协助患者洗头发，吹干头发看到患者舒服的微笑。随后，护士采用房树人的方法，对其心理进行再次评估。引导患者在A4纸上用彩铅横着画出一副画，画面必须包括房子、树和人，数量不限，但人不能画火柴人。在患者绘画过程中，护士轻声与家属在一旁聊家常，偶尔看看患者作画的情况。

2.2 房树人测试结果分析房树人测试画面见图1，画面整体大小适中，多线条多表明性格急躁。首先居中有一棵树，树冠稀疏枝条向下，表明患者情绪低落；树干下粗上细，相对树冠较纤细，表明患者感受到的社会支持不足；树根外露，表明患者内心的不安全感。然后在画面的左边画了两个牵手的小人，核实为患者及其家属，表明他与妻子的依恋关系强；人的头发多反映烦恼多，嘴巴大表示愿意诉说，但是没有耳朵不愿意倾听；肩膀宽而平有责任感；四肢粗细适当，有行动能力，但脚步的重描说明有金钱方面的困扰。接着在树的右边画出一个小人，核实是患者的儿子，形象似乎还是孩童的模样，表明对儿子的宠爱。最后，画的右边画出一个房子，房顶的烟囱向右冒着烟，表明对家庭未来的担心；房顶的涂画表现出思绪万千；窗户和门都显示患者愿意与外界沟通交流。

图1 房树人测试图

2.3 挖掘画中积极因素进行心理护理护士询问患者画中最喜欢哪里？患者指指最左边。护士问：“你们在干嘛呢？”患者写：“散步，我们以前吃过饭经常一起散步。现在没有力气了。”护士说：“你喜欢散步时的感觉，现在没力气有点失望。”家属握住患者的手说：“没事，我可以用轮椅推着你。”两人对视了一下，患者写：“我想回家。”家属说：“回家你这带着管子，说疼就疼了，我怎么办？”患者写：“吃止疼药不疼了，妈摔倒在家，我想回去。”护士说：“家里奶奶摔倒了？”家属点点头。

2.4 缓解患者及其家属的焦虑针对患者家属的担心，教会患者家属常见止痛药物不良反应的观察，通过视频加多次演示和实际操作纠错的方式，教会正确进行气管切开护理。出院前，其家属可熟练掌握气管套管的居家护理方法。

2.5 满足对舒适、营养等基本需求给予症状护理，减轻躯体痛苦，包括对疼痛、呼吸困难、骨髓抑制、营养不良的症状护理。（1）晚期癌症患者疼痛的控制很重要，尤其是护士对患者疼痛的控制非常重要。建立疼痛档案，记录疼痛部位、性质、评分、用药及不良反应情况。遵医嘱给予口服或外用止痛药，及时进行疼痛评估，及时处理止痛药的不良反应（便秘）。其疼痛评分在1～3分。（2）观察呼吸困难症状是否减轻，做好气管切开术后常规护理；教会患者有效咳痰，因语言表达困难，为其准备沟通用的小白板。患者出院时呼吸困难评分为4分。（3）患者处于放化疗后1个月，入院时白细胞低，出现骨髓抑制。给予提高免疫力的药物、隔离保护、严格无菌技术操作、相关知识宣教等措施。入院后未发现感染，第4天复查白细胞上升。（4）该患者低蛋白血症（29 g/L），食欲差、吞咽固体食物困难，NRS-2002营养评分7分，但患者拒绝插营养管及静脉置管。指导家属利用破壁机打碎食物，选择高蛋白、高热量、低脂、易消化饮食，配合能全素口服。患者食欲差、进食少，静脉营养受限，出院当天NRS-2002营养评分7分，白蛋白略升至31 g/L。

2.6 延续性护理本例患者在清醒、可以活动的情况下，出院回家。出院时，护士留下微信联系方式，在患者和家属需要时给予建议与指导。在家中，患者和年迈的父母住一起，昔日的朋友都过来探望，家属把想到的事情安排好，最后几天，患者过得很平静，少了争吵和抱怨，安然离开。