规律门诊随访对腹膜透析患者高血压控制率及相关疾病转归影响的回顾性分析

刘丹阳，艾军，李丹，廖生武，朱清瑶，龚妮容，张婷婷，张广清

（1.南方医科大学南方医院a.肾内科；b.门急诊片区党总支；c.院办公室，广东 广州510515；2.南方医科大学 护理学院，广东 广州510515）

腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）相对于血液透析，具有更低的费用和更高的社会参与度[1-2]，同时也可降低接触传播型传染病发生的风险[3]；另一方面，居家操作缺少医护人员专业及时的指导，由于病情的动态变化，成为影响患者透析效果的主要风险之一。腹膜透析患者定期门诊随访通过医护人员对其治疗效果的各项评估，可及时调整治疗方案，有效降低住院和腹膜透析失败等事件的发生，腹透患者门诊随访率是衡量一个腹膜透析中心管理水平的重要指标[4]。尽管已有研究报道了门诊随访频率对腹膜透析患者转归的影响[5-7]，但这些研究通常为横断面研究或随访时间较短的回顾性研究，据笔者检索文献所知，尚未见随访频率与腹膜透析患者预后中起重要作用的指标——高血压的相关关系的详细报道。高血压是腹膜透析患者的一个突出问题，患病率在80%～90%[8-9]，影响患者的肾功能和透析充分性，与死亡、心血管事件的发生存在紧密的关联[10]。为此开展了这项单中心、回顾性队列研究，纳入本中心2009年1月—2019年12月的腹膜透析患者，探究本中心门诊随访的特点、随访的规律性对高血压控制率、可控的相关因素及相关疾病转归的影响，以进一步加深专科医护人员对规律随访重要性的认识，不断提高各腹膜透析中心的门诊随访质量。

1 研究对象

选取2009年1月—2019年12月在南方医院肾内科随访管理的526例腹膜透析患者作为研究对象。本研究已通过医院伦理委员会的批准（伦理号NFEC-2019-191）。

纳入标准：（1）临床诊断为终末期肾病；（2）在本中心接受腹膜透析管置入术，透析时长≥3个月；（3）年龄16～80岁；（4）知情同意参加本研究。排除标准：（1）置管3个月内发生高血压相关疾病(退出腹膜透析、心力衰竭、心血管疾病)；（2）置管后未在本中心或其他医院进行任何随访，无法获取研究相关临床资料。剔除标准：（1）研究所需资料缺失无法找回；（2）研究所需资料出现明显错误无法核实。

2 方法

2.1 队列随访和资料收集方法 通过查阅病历收集患者的各项基线资料、队列随访期间的家庭和诊室血压情况、心力衰竭、心血管疾病（心绞痛、心肌梗死、脑梗死）的发生记录。基线资料包含：年龄、性别、体质量指数（BMI）、开始腹膜透析时间、肾病的原发病、尿素清除指数（Kt/V）、平均动脉压（MAP，反映高血压和心脏水平）、是否合并高血压、降压药的种类。终止标准：当患者退出腹膜透析（血液透析、肾移植、死亡）或到2019年12月31日则队列研究结束。

截止到队列研究结束时，对仍未退出腹膜透析治疗的患者（生存分析中的删失数据）进行高血压相关可控影响因素的横断面调查。调查内容包含：降压药服药依从性（MMSE-8依从性量表）、目前是否吸烟和饮酒、饮食偏好、运动频率、情绪状况（医院焦虑抑郁量表HADS）。高血压控制定义为家庭收缩压＜135 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）且舒张压＜85 mmHg[9]、持续2个月以上直至研究结束。

2.2 分组方法 本中心对门诊随访患者，实行由腹膜透析专科护士主导的病情评估和自我护理知识再培训，其中关于血压随访管理的方案见图1。国内多数腹膜透析中心建议患者至少3个月参与门诊随访1次[5，11]。通过查询本中心腹膜透析患者在医院门诊系统的就诊记录，将≥1次/3月的患者定义为规律随访组，随访＜1次/3月定义为非规律随访组。

图1 本中心腹膜透析患者随访管理模式

2.3 结局指标 本研究的主要结局指标为高血压控制率。次要结局指标包括高血压相关疾病（退出腹膜透析、心力衰竭、心血管疾病）、高血压相关可控因素。

2.4 统计学方法 采用EpiData 3.1进行数据录入，SPSS 21.0进行统计学分析。定量资料呈正态分布使用均数±标准差表示，非正态分布则使用中位数和四分位数间距；定性资料使用频数和构成比表示。独立样本t检验（正态分布资料）、卡方检验（定性资料）或者秩和检验（非正态分布资料和等级资料）用于规律随访组与非规律随访组的基线资料和高血压相关可控因素比较。Logistic回归用于分析规律随访对高血压控制的影响。Cox回归用于分析规律随访对高血压相关疾病转归的影响。检验水准α=0.05。

3 结果

3.1 2组患者的基线资料 2009年1月—2019年12月，共有686例终末期肾病患者在本中心接受了腹膜透析管置入术，160例患者未进行随访、置管3个月内退出或发生心血管疾病，存在缺失或明显错误的资料通过回溯住院及门诊病历系统、腹膜透析患者随访数据库和纸质病历全部找回和核实，无剔除病例。本研究最终纳入526例患者，中位随访时间为28.0（13.0，52.0）月，2组患者高中以上学历和城市居住的比例差异有统计学意义（P＜0.05），其他临床资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组腹膜透析患者的基线资料

3.2 规律随访对腹膜透析患者高血压控制的影响纳入所有研究对象，采用Logistic回归分析规律随访对腹膜透析患者高血压控制的影响。单变量分析显示，规律随访与腹膜透析患者高血压控制正相关（OR=1.765，95%CI：1.148～2.714，P=0.010）；多变量分析显示（调整变量：年龄、性别、常居住地、学历）规律随访仍为腹膜透析患者高血压控制的独立影响因素（OR=1.705，95%CI：1.090～2.666，P=0.019）。

为了进一步分析规律随访对高血压控制的影响，将所有患者按照年龄、透析时长(月)和性别分组，比较规律随访在不同人群中对高血压控制率的影响：规律参加门诊随访的老年人高血压控制率高于非规律随访组（33%VS 11.5%，P=0.007）；规律随访的女性高血压控制率高于非规律随访组（24.4%VS 13.5%，P=0.038），而男性规律随访对于其高血压控制没有影响（P=0.087）；随访1年以上，2组的高血压的控制率从差异无统计学意义（P=0.809）转变为规律随访组更高（P≤0.026）。见图2—图4。

图2 随访频率对不同年龄层患者高血压控制率的影响

图3 随访频率对不同性别患者高血压控制率的影响

图4 随访频率对不同随访时长患者高血压控制率的影响

3.3 随访频率对腹膜透析患者高血压相关疾病转归的影响 526例患者随访期间，237例患者退出（79例死亡，67例转血液透析，99例肾移植），60例发生了心血管疾病（心肌梗死、心绞痛、脑梗死），117例出现过心力衰竭。

纳入所有研究对象，采用Cox回归分析规律随访对腹膜透析患者退出（血液透析、肾移植、死亡）、心力衰竭以及心血管疾病（心绞痛、心肌梗死、脑梗死等）的影响。单变量及多变量分析显示，规律随访与腹膜透析患者退出腹膜透析、心力衰竭和心血管疾病均无相关性（P＞0.05）；而男性（HR=1.456，95%CI：1.112～1.910，P=0.006）、心血管疾病（HR=1.723，95%CI：1.243～2.387，P=0.001）增加了患者退出腹膜透析的风险。见表2。

表2 规律随访对腹膜透析患者高血压相关疾病转归影响的Cox回归分析

3.4 门诊随访对腹膜透析患者高血压相关可控因素的影响 对随访队列中截至研究终止仍在继续腹膜透析治疗283例研究对象，进行了高血压可控相关因素的调查。规律随访组的饮酒患者比例低于非规律随访组（P=0.037），低盐饮食患者比例高于非规律随访组（P=0.001），抑郁得分高（P=0.001）及抑郁阳性率较高（P＜0.001），2组的降压药服药依从性、吸烟比例、锻炼频率则差异没有统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 2组腹膜透析患者高血压的可控影响因素比较

4 讨论

4.1 规律随访可提高腹膜透析患者的高血压控制率 从对526例患者的回顾性分析数据中看到，满足随访≥1次/3月的患者占52.3%，低于苏春燕等的研究数据[6]，高于蔡青利的研究数据[7]。腹膜透析患者多为居家透析，医护人员对腹膜透析患者有效的长期随访管理，是提高腹膜透析质量的关键[12-13]。多项研究表明，定期门诊随访对腹膜透析患者的长期生存影响显著，包括相关实验室指标及生活质量方面[5-7]。但据笔者所知，尚无研究详细探讨门诊随访频率与腹膜透析患者高血压相关内容的关联。当患者进入终末期肾病阶段后，高血压的患病率进一步升高，且腹膜透析患者高血压的患病率较血液透析患者更高，为70%～93%，其中77%的接受药物治疗的患者血压仍不达标[8-9]。

为了给腹膜透析患者的血压管理提供新思路，本研究分析了规律随访对腹膜透析患者高血压控制率的影响。本研究显示，规律随访是腹膜透析患者高血压控制的独立影响因素（OR=1.705，95%CI：1.090～2.666，P=0.019），规律随访在降压药种类没有统计学差异的情况下（P=0.154），规律随访组的高血压控制率明显高于非规律随访组。将所有患者按年龄分层，规律参加门诊随访的老年人高血压控制率更高（33.0%VS 11.5%，P=0.007）；规律随访的女性高血压控制率更高（24.4%VS 13.5%，P=0.038）；规律随访1年以上，高血压控制率更理想（P≤0.026）。本研究结果提示，规律参加随访的时间越长，对于高血压的控制越有益；女性和老年人随访质量和高血压控制率更高可能与其没有工作的比例更高，有更多的可支配时间，因而依从性和自我管理能力更高有关[17-18]。

4.2 规律随访对高血压相关疾病转归无影响 本研究组分析了规律随访对腹膜透析患者高血压相关心血管疾病、退出腹膜透析的影响。腹膜透析患者退出腹膜透析的主要原因为心血管疾病。过高的血压导致腹膜透析患者更高的心血管疾病发生率和死亡率[10]。本研究发现，在是否规律随访对腹膜透析患者退出腹膜透析、心血管疾病和心力衰竭的发生影响的Cox回归分析中，并无统计学意义，这与胡锦锦等[5]的2020年的研究结果一致。可能随着疾病的进展，其他因素对患者生存的影响更大，同时也从侧面反映了本中心目前的随访质量有待提高。而男性、心血管疾病增加了退出的风险，可以考虑从注重男性患者的随访重要性教育入手改善其预后。此外，对于血压控制并未能显示出与患者生存的影响，可能与本研究所定义的血压控制目标有关，有研究提出，腹膜透析患者的目标血压应较一般人群低，血压控制在120～130/70～80 mmHg可有效改善其透析充分性，保护残余肾功能[19]。

4.3 规律随访可改善高血压相关因素 高血压受到多种相关因素的影响，包括可控因素和非可控因素，常见的可控因素包括钠盐摄入、体质量、吸烟、饮酒、运动和情绪[20]。规律随访通过改善腹膜透析患者高血压的相关可控因素进而改善血压的水平。在对规律随访对于高血压可控影响因素的影响分析中，本研究发现，规律随访组饮酒的比例更低，更偏向于低盐的饮食；其抑郁得分及抑郁阳性率更高，但25例抑郁阳性的患者中19（76%）例为轻度抑郁，尽管证据级别较低，既往多数研究认为，包括抑郁在内的精神压力可通过激活交感神经升高血压，因而我们的数据尚不能得出抑郁可改善高血压的结论[18]，但结果提示在随访过程中应加强对患者的心理疏导。由于高血压在腹膜透析患者中的普遍性，致使大部分患者都非常重视血压，2组患者的降压药服药依从性并不具有差异（P=0.295）。近年来，由于国家政策的支持以及腹膜透析技术的进步，腹膜透析治疗可使患者拥有与血液透析相当的生存率，并能更好地保留残余肾功能，得到进一步的发展[19]。未来应通过持续质量改进理念进一步规范门诊管理，鼓励患者坚持定期门诊随访，不断提高随访管理的水平[20]。

5 结论和不足

通过收集过去10年本中心526例腹膜透析患者资料，本研究首次详细分析了规律随访与腹膜透析患者高血压控制和相关疾病转归的关联：规律参加门诊随访可以有效提高腹膜透析患者高血压控制率、改善高血压的相关因素，但现有的门诊随访管理水平未体现出规律随访与腹膜透析患者退出、心血管疾病、心力衰竭的相关性，未来应不断提高随访的质量，鼓励患者定期进行门诊随访。

本研究较以往的研究随访时间更长、样本量更大，提供了更客观的证明。然而，仍然存在不足，主要体现在：仅简单分析了是否规律随访与高血压控制的作用，未探讨随访质量的影响；由于研究时间跨度大，在基线期并未能收集高血压相关可控影响因素的数据，不能和后来横断面的结果进行更合理的对比；回顾性研究难以分析因果关系，可能存在偏移风险；单中心的研究可能不具备全国的代表性。未来将开展多中心的队列研究，进行更完善的设计，按随访的频率和质量分组，进行更详实的分析。

[致谢]感谢南方医科大学生物统计学系安胜利教授对本研究的统计指导！