超声诊断腹直肌鞘血肿一例

赵彦平

摘要：目的：研究在腹直肌鞘血肿中应用超声诊断的临床效果，为临床诊断提供参考建议。方法：选择在2019年12月在我院接受治疗的一名女性患者为案例，对患者的临床资料进行回顾性分析研究，超声诊断在腹直肌鞘学诊断中的作用。结果：通过采取超声诊断，能够有效诊断患者的病因，为临床治疗提供参考建议。结论：在临床中应当根据患者的状况，采用合理的诊断方式，超声诊断能够有效的反映患者的病变状况，值得进一步在临床中推广和应用。

关键词：超声诊断;腹直肌鞘血肿;临床观察

【中图分类号】R445.1 【文献标识码】A 【文章编号】1673-9026（2021）05-440-01

一、病人基本信息

患者女，33岁，因胎盘早剥在我院行剖宫产，术后因腹胀行腹部常规超声检查：于手术切口上方软组织内探及范围约126mmx68mmx50mm的中低混合回声区，边界较清晰（图1a、1b）

超声提示：腹壁软组织内混合回声团，腹直肌鞘血肿多考虑，因血肿范围较大，随后手术拆除原有缝线，清除血肿（图1c）

二、诊断

1.腹直肌鞘血肿

三、具体分析

腹直肌鞘血肿于 1857 年由美国学者 Richard- son 首先报道。RSH 是一种并不常见但常被临床误诊的急腹症之一，也易被误诊为腹腔和盆腔肿物。RSH 是由于腹直肌鞘内腹壁上动脉、腹壁下动脉或其分支破裂，或因腹直肌直接外伤撕裂和出血引起。尽管病变过程多为自限性，大部分患者血肿可自行缓慢地吸收消散;但屡见部分患者病情急转直下，可因大量失血而导致低血压、休克甚至死亡。患者常因突发腹部疼痛和局部包块就诊，运动后疼痛加剧。其症状和体征取决于出血量和血肿的大小。血肿大者可有剧痛、低血压以至休克。脐以下的血肿可能出现严重腹痛和腹膜刺激征，如肌紧张、局部压痛和反跳痛。血肿破入腹膜腔者比较罕见，此时可引起血腹征。

此外，文献报道少见的、不典型就诊原因尚有：恶心、呕吐，发热，便秘，头晕、昏厥，腹胀，腹绞痛，尿潴留等。

典型的体征通常包括：（1）单侧性腹壁肿物并伴局部触痛。（2）Fothergill征：嘱患者仰卧，取低头并使下颌触及胸部，或让患者抬高双下肢;如此时腹壁肿物更加明显、自觉疼痛和触痛加剧，此称 Fothergill征（+）。腹腔内肿物无此征象，故可用于腹壁肿物与腹腔内肿物的鉴别。此征具有诊断意义，但在肥胖或妊娠时此征可能不显著。极少数RSH患者还可因合并腹膜后或腹壁出血而出现腹壁皮肤色泽改变库仑征（Cullen sign），即：脐周出现瘀血性肿胀。一般发生在RSH之后2～3d。

CT检查包括三维重建，可通过横断面和矢状面对RSH全面加以顯示。CT在敏感性和特异性方面优于超声检查。不过，对于儿童、孕妇和肾功能不全的患者，超声应作为一线检查方法，以避免放射性辐射和静脉注射造影剂。肾功能不全患者也可改用CT平扫，可获得典型的影像学征象，但此时发现活动性渗血及除外腹部其他病变的能力有限。

扫查方法和技巧：结合作者的经验，首先选用5～12MHz线阵探头，对于较大的血肿随后改用3.5～5.0MHz 凸阵探头，对判断血肿范围效果可能更好。首先，在腹壁上进行横断扫查，特别注意对患侧与健侧腹直肌进行比较;超宽视野（全景）扫查技术和图像记录值得推荐。然后，进行纵断面扫查，需要注意的扫查技巧同上。扫查过程中应特别注意病变所在的解剖部位：脐上或是脐下（如在脐下还要考虑与弓状线的位置关系），腹壁的哪个层次，与腹直肌鞘的关系;当病变范围较大时，特别注意与腹-盆腔肿物进行鉴别。

腹直肌鞘血肿声像图：腹直肌鞘血肿单侧性最多见，肌肉内血肿可仅表现为腹直肌的轻度肿胀、增厚，回声不均匀增强或伴小片状无回声区;出血量较多时呈梭形或近圆形肿物，内部回声不均匀;双侧性 RSH 极为罕见，作者仅遇到一例。出血量大者常伴机化，血肿多表现为混合回声团，酷似实性肿物，其中亦可伴有液化的无回声区。

声像图类型：RSH 的超声类型与 CT 有相似之处，具体取决于血肿发生的部位特别它与弓状线的关系，也取决于血肿发生的时间长短和出血量的多少。由于血肿的内部回声多种多样，有时酷似实性肿瘤压迫膀胱，也容易引起误诊。严重RSH 破入腹膜腔者少见，此时超声可见合并腹腔积液（血） 征象。

鉴别诊断：由于 RSH 较少见，其临床表现包括症状、体征、超声征像又多种多样，误诊病例屡有报道。国内外学者一致认为，本病易与急腹症和腹部肿瘤发生诊断混淆。文献报道容易产生混淆的腹部疾病有二三十种之多，其中常见者包括急性阑尾炎、急性胆囊炎、急性泌尿系结石梗阻、急性胰腺炎、肠梗阻、腹股沟疝嵌顿、腹内疝、急性卵巢蒂扭转、盆腹腔肿物、急性肠系膜缺血等。因此学者们认为，超声医师有必要将 RSH 列为急腹症等多种疾病的鉴别诊断项目之一。

临床评价：随着超声诊断的普及应用，少见的 RSH 作为急腹症或腹部肿物就诊患者，往往首先接受超声影像检查。超声有助于本病迅速诊断，它具有无放射性和方便、实用等许多优点。本病患者多数只需要保守处理（止痛，必要的静脉输液或输血） ;大量或严重活动性出血患者需要手术干预（清理血肿、结扎止血），通常无需开腹手术探查。正确的超声诊断可以避免许多患者因误诊接受不必要的腹部手术探查。

四、结束语

腹直肌血肿是罕见但危险的低血压性休克和腹痛的原因，超声检查是一种非常有效的诊断方法。

参考文献

[1]刘波.不稳定型心绞痛抗血栓治疗过程中出现腹直肌鞘巨大血肿1例[J].中国介入影像与治疗学，2020，17（10）：640.

[2]丁鹏，周媛，许美馨，张松，高培阳.急性呼吸窘迫综合征患者静脉-静脉体外膜肺氧合治疗后出现自发性腹直肌鞘血肿1例[J].中国急救医学，2020，40（04）：367-368.

[3]曲凤霞，路长鸿，宋莉莉，安毅.经皮冠状动脉介入治疗术后腹直肌鞘血肿形成1例[J].中国介入心脏病学杂志，2018，26（06）：357-358.

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