急性肺栓塞患者血清BNP、TnI及Hcy水平变化及临床意义

王利，刘绍霞

(郑州大学第一附属医院呼吸内科，河南 郑州 450052)

急性肺栓塞(acute pulmonary embolism，APE)指肺动脉系统由于被内源性或外源性物质阻塞而引起的一系列病理生理过程，是一种严重的肺循环功能障碍综合征[1]。肺栓塞包括血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空气栓塞等，其中以血栓栓塞最为常见[2]。现代社会人民生活水平和饮食结构变化巨大，且体育锻炼不断减少，使得近年来急性肺栓塞发病率逐年增加趋势[3]。据报道[4]，急性肺栓塞的发病率和病死率仅次于心脑血管病。B型尿钠肽(b-type natriuretic peptide，BNP)和肌钙蛋白I (troponin I，TnI)是诊断急性肺栓塞的重要指标[5]，研究[6]表明，血中同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平升高是引起急性肺栓塞的独立危险因素。因此，早期明确诊断和积极的治疗措施对提高治疗效果、缓解患者病痛，降低死亡率和致残率，具有重要的临床意义。本研究旨在探讨APE患者血清BNP、TnI及Hcy水平的变化及临床意义。

1 材料与方法

1.1一般资料

选取2017年1月至2019年1月郑州大学第一附属医院收治的120例APE患者为观察组，另选120名同期体检健康志愿者为对照组。观察组中，男性 62例，女性58例；年龄37～72岁，平均(55.3±8.1)岁；大面积APE患者55例，非大面积APE患者65例；存活111例，死亡9例。对照组中，男性60例，女性60例，年龄35～73岁，平均(54.9±8.5)岁。本研究经医院伦理委员会批准通过，所有受试者及(或)家属均签署知情同意书，且两组人员一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

纳入标准：符合《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南》的相关诊断标准[7]。排除标准：(1)心脏病，如心功能不全、冠心病、急性冠脉综合征等；(2)脑血管疾病，如急性脑梗塞、脑出血、脑外伤等；(3)肺动脉高压；(4) 糖尿病；(5)严重肝肾功能不全；(6)恶性肿瘤；(7)慢性感染性疾病；(8)近期进行溶栓或抗凝治疗者。

1.2 方法

1.2.1 肺栓塞分类标准[8]大面积栓塞：患者有明显的休克、低血压，体循环收缩压低于90 mmHg，或在原本基础上降低超40 mmHg，持续15 min以上；非大面积栓塞：血压和右心功能正常范围。

1.2.2 BNP、TnI及Hcy检测 所有受试者晨起空腹抽取外周静脉血4 mL，离心10 min后(半径10 cm，转速2 500 rpm)分离血清，-80 ℃冰箱保存待测。血清BNP含量采用酶联免疫吸附法(ELISA)检测，设备为Triage BNP快速定量检测仪，试剂盒为美国博适公司提供；TnI含量测定以全血为样本，设备为AXSYM型cTnI快速定量检测仪，试剂盒为美国雅培公司提供；Hcy含量采用循环酶法检测，设备为日本OLYMPUS公司提供的AU2700全自动生化分析仪，试剂盒为宁波瑞源生物科技有限公司提供。正常值范围：BNP<100 ng/L；TnI<0.3 ng/L；Hcy<15 μmol/L。所有检测严格按照试剂盒说明书进行。

1.3 观察指标

(1)两组受试者血清中BNP、TnI及Hcy的水平变化；(2)不同肺栓塞面积患者的血清中BNP、TnI及Hcy的水平变化；(3)存活和死亡患者血清中BNP、TnI及Hcy的水平变化。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 两组血清中BNP、TnI及Hcy水平比较

观察组患者血清中BNP、TnI和Hcy水平高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组血清中BNP、TnI及Hcy水平比较

2.2 大面积APE患者和非大面积APE患者血清中BNP、TnI及Hcy水平比较

大面积APE患者血清中BNP、TnI及Hcy的水平高于非大面积APE患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 大面积APE患者和非大面积APE患者血清中BNP、TnI及Hcy水平比较

2.3 存活和死亡患者血清中BNP、TnI及Hcy水平比较

观察组中死亡患者血清中BNP、TnI及Hcy的水平高于存活患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 存活和死亡患者血清中BNP、TnI及Hcy的水平比较

3 讨论

APE可以累及多个系统和脏器，临床表现复杂多样，无特异性的症状和体征，轻者无任何不适或仅有轻微短暂的呼吸困难，重者可在短时间内出现呼吸困难、咯血、休克甚至猝死，临床死亡率、漏诊率和误诊率较高[9]。因此，对APE患者进行早期诊断、风险评估，有利于指导治疗和改善预后。

BNP主要是由心肌细胞合成分泌的一种利钠肽，有利尿排钠和舒张血管等功能，机体功能正常时，体内BNP含量较低，而当心肌细胞受到异常牵拉或压力骤增的损伤下，BNP大量分泌并释放入血，其血液水平与心肌细胞受损程度成正比，是评价心室功能的重要指标[10]。研究[11]显示，血液中BNP水平能够反映患者右心功能及肺栓塞程度。肺动脉系统发生阻塞后，肺血管床血流量减少，导致肺循环阻力增加，从而引起肺动脉压力增高，进而右室压力急剧增高，右室增大、心肌张力增高，刺激室壁肌肉细胞大量合成和分泌BNP。肺栓塞面积越大，心肌细胞受损越多，血液中BNP水平越高。本研究中，APE患者血清中BNP含量高于健康对照组(P<0.05)，且大面积肺栓塞患者高于非大面积肺栓塞者(P<0.05)，说明BNP是反映APE患者病情严重程度的重要指标。另外，本研究中观察组死亡患者血清BNP水平高于存活着(P<0.05)，提示BNP水平可以作为评估患者短期预后的指标。

肌钙蛋白是由cTnI、cTnC和cTnT三部分组成，广泛分布于心肌细胞和骨骼肌中，其作用是调节肌肉收缩。肌钙蛋白中的cTnI仅存在于心肌细胞中，各种原因导致的心肌受损，在4～6 h后肌钙蛋白复合物水平明显升高，且持续保持6～10 d。APE发生时，肺压升高，右心张力增加，心输出量减少，冠状动脉灌注量减少，心肌缺血缺氧而发生心肌微梗死，因此，cTnI是检测心肌损伤的重要标志物，具有较高的灵敏度和特异度[12]。有学者[13]认为，cTnI可以在APE患者的危险分级和评估预后方面有一定的作用，也证实了右心功能降低或正常的急性肺栓塞患者的cTnI水平均明显升高，与其死亡风险呈正相关。本研究结果也显示，APE患者血清TnI水平高于健康组(P<0.05)，大面积APE患者高于非大面积APE患者(P<0.05)，死亡患者高于存活者(P<0.05)。

Hcy是致动脉粥样硬化的危险因子，属于一种中间代谢产物。研究[13]表明，Hcy与肺栓塞的发生关系密切，可能是由于Hcy水平升高对血管内皮细胞造成持续性损伤，引起血栓形成。除此之外，内皮细胞损伤后释放组织因子，激发外源性凝血途径，激活凝血物质，使血液处于高凝状态，促使血栓形成，增加急性肺栓塞的发生风险。本研究中，观察组患者血清Hcy水平高于健康对照组(P<0.05)，大面积APE患者高于非大面积APE患者(P<0.05)，死亡患者高于存活患者(P<0.05)，说明Hcy也是APE的重要危险因子。

综上所述，急性肺栓塞患者血清中BNP、TnI和Hcy水平均升高，可以作为早期诊断、病情评估及预判预后的指标。