爬坡式床上运动预防老年患者开腹手术后肺部感染效果分析 *

陈雪琪，王耀明，赖昌生，陈顺珍

(玉林市红十字会医院，广西 537000)

肺部感染是腹部外科手术后最常见的并发症之一，特别是对于老年患者，术后发生肺部感染的概率更高，严重影响老年患者的术后康复[1]。术后早期下床活动和围手术期呼吸道管理是预防术后肺部感染的有效措施之一。在临床实践中，腹部手术后早期下床活动执行率及活动水平均较低[2-4]，患者仍以卧床休息为主。及时、有效的咳嗽、排痰是卧床患者预防肺部感染的关键。然而，手术创伤使腹部手术患者呼吸功能锻炼和有效咳嗽、排痰变得非常困难[5]。本研究利用腹部外科手术后常规取半坐卧位引起身体往下滑的特点，指导患者依靠自身力量爬坡式床上运动，刺激呼吸肌收缩，产生深呼吸，促使患者及时、有效咳嗽、排痰，降低肺部感染发生率，效果满意。现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年1月至2019年12月本院普外科接受开腹手术的130例老年患者作为研究对象，随机分为干预组和对照组，各65例。干预组中男39例、女26例；年龄60～86岁，平均(69.2±6.95)岁；其中胰十二指肠切除术2例，肝切除术16例，胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术7例，胃癌根治术7例，肠粘连松解术5例，结肠癌根治术12例，直肠癌根治术11例，造口关闭术5例。对照组中男41例、女24例；年龄60～84岁，平均(68.9±6.15)岁；胰十二指肠切除术2例，肝切除术18例，胆囊切除+胆总管切开取石+T管引流术5例，胃癌根治术8例，肠粘连松解术5例，结肠癌根治术11例，直肠癌根治术12例，造口关闭术4例。两组患者年龄、性别、病情及手术难度等方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：(1)患者年龄大于或等于60岁；(2)美国麻醉医师协会(ASA)分级：Ⅰ～Ⅱ级的患者；(3)均为气管插管全身麻醉，手术当天麻醉清醒后返回病房者；(4)患者肢体健全、术前活动正常，理解能力正常，配合依从性好。排除标准：(1)患者合并急性呼吸道疾病；(2)患者存在精神及认知障碍类疾病。退出标准：(1)术后有活动性出血或有出血倾向者；(2)术后中、重度胸腔积液、腹水者；(3)研究过程中出现伤口疼痛、疲劳、头晕、恶心呕吐、坠床、心悸气急等不良反应及腹腔出血、非计划性拔管等不良事件不能继续实施干预措施的患者。所有患者对本研究均知情同意，并通过医院伦理委员会批准。

1.2方法

1.2.1治疗方法

1.2.1.1干预组 该组患者麻醉清醒后取半坐卧位，鼓励患者翻身，适当活动四肢。术后第1天，利用腹部外科手术后常规取半坐卧位身体往下滑的特点，指导患者依靠自身力量进行爬坡式床上运动。具体方法如下：设置床头10°～20°，患者取仰卧位，屈膝、小腿直立、双脚踩床，屈肘、握拳，耸肩，双上臂向下推，身体向床头移动，直至头部在合适的位置为止，避免头部受撞击。如患者无明显不适，摇高床头90°，患者坐于床上，进行有效的咳嗽、排痰，必要时给予雾化吸入和叩背。根据患者身体实际情况及卧位时身体偏离床头的距离，合理安排爬坡式床上运动，一般每天4～5次，对于体质较虚弱的患者降低床头高度，适当减少活动次数。

1.2.1.2对照组 该组患者按腹部外科手术后常规护理，麻醉清醒后取半坐卧位，照护者协助患者翻身。当患者头部偏离床头一定距离时，帮助患者取舒适体位，鼓励患者有效地咳嗽、排痰，必要时给予雾化吸入和叩背。

1.2.2活动标准 (1)活动前疼痛数字评分小于或等于3分；(2)应用指脉氧仪监测患者活动时心率(HR)和脉搏血氧饱和度(SpO2) 的变化，如出现以下任何一项指征即中止活动：心慌气急；面色苍白或出冷汗；SpO2<90%或HR达到Karvonen法[6]的运动靶心率。运动靶心率 =[(200-年龄)-安静心率]×50%～60%+安静心率。

1.2.3评价指标 (1)记录两组患者术后3 d的无效排痰例数。(2)比较两组术后肺部感染发生率，肺部感染发生率=感染例数/总病例数×100%；简化临床肺部感染(CPIS)评分及各项指标情况。肺部感染诊断：依据原国家卫生部《医院感染诊断标准》[7]；CPIS评分标准[8]：包含体温、白细胞计数、气道分泌物、氧合指数、胸部X线片5项，每项2分，其分值总和越高，表示患者肺部感染越严重。(3)记录两组活动相关性不良反应及不良事件。活动相关性不良反应：活动性切口疼痛、疲劳、头晕、恶心呕吐、坠床、心悸气急等；活动相关性不良事件：腹腔出血、非计划性拔管等。

2 结 果

2.1术后排痰情况 干预组患者术后第1、2、3天无效排痰例数明显较对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后无效排痰情况比较(n)

2.2两组术后发生肺部感染情况比较 干预组发生肺部感染2例，对照组9例，两组肺部感染发生率及CPIS评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。两组CPIS各项指标比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表2 两组术后发生肺部感染情况比较

表3 两组CPIS各项指标比较(n)

2.3两组患者不良反应发生情况比较 两组均无活动性切口疼痛、疲劳、头晕、恶心呕吐、坠床、心悸气急等活动相关性不良反应及腹腔出血、非计划性拔管等不良事件发生，干预组患者对爬坡式床上运动耐受良好，无一例中途退出。

3 讨 论

老年人的活动愿望和活动能力随着年龄的增长而下降，加上疾病的打击、手术的创伤受到进一步的影响。因此，术后各种康复锻炼尽可能集中完成，避免增加心理压力。基于此，本研究在患者整理体位时，因势利导，将术后早期活动与呼吸功能锻炼紧密结合在一起，通过摇高床头10°～20°，设定动作，老年患者向床头移动的同时，刺激呼吸肌运动，产生深呼吸，促使老年患者有效咳嗽、排痰。干预组患者无效排痰例数明显较对照组少，差异有统计学意义(P<0.05)，表明爬坡式床上运动能促使患者有效地咳嗽、排痰。有效咳嗽为深慢吸气末屏气，用力爆发式咳嗽，使痰液排出[9]。本研究患者在爬坡式运动时，耸肩对胸廓进行拉升，产生深吸气，胸膜腔负压增大，形成咳嗽的爆发力。干预组患者中有9例在进行爬坡式运动时，直接咳出痰液，可能是患者在进行强有力的爬坡式运动时，胸膜腔负压迅速升高，产生强大的爆发力在瞬间释放，痰液被顺势咳出。干预组设置床头10°～20°，增加患者活动难度和膈肌活动度，增强患者呼吸肌群的耐力和力量，改善通气/血流比值，进而促使呼吸道分泌物的清除。术后患者浅呼吸，潮气量降低，痰液分泌量增加，引起细支气管痉挛或痰液清除不及时，容易引起肺部感染等并发症，因此围手术期进行有效的呼吸功能训练对于预防术后并发症具有重大意义[10-11]。干预组患者每次爬坡式运动，需要反复、多次的耸肩和上臂下推，从而完成了呼吸功能锻炼，对下呼吸道的黏痰也具有一定的向上推动作用，再给予雾化吸入、叩背等辅助措施，能减少无效排痰的发生。干预组第1天无效排痰15例，第2天8例，第3天4例，而对照组第1天27例，第2天18例，第3天12例，爬坡式床上运动使患者有效排痰时间前移，表明爬坡式床上运动能促使患者及时、有效咳嗽、排痰。痰液的及时排出减少了致病菌滋生，降低了肺部感染的概率。干预组肺部感染发生率和CPIS评分均低于对照组，表明爬坡式床上运动不仅能降低老年患者开腹手术后肺部感染发生率，还有利于防止肺部感染恶化。对照组肺部感染患者多有脓痰，造成肺炎的临床症状较重。老年患者自身免疫力较低，术后康复慢，一旦发生肺部感染，病情得不到及时控制，容易发展成重症肺炎，预后较差。因此，对照组患者术后一经发生肺部感染，即采用干预组的护理措施，加强排痰护理，肺部感染得到控制，所有患者均痊愈出院。

有研究表明，消化系统恶性肿瘤术后早期活动的安全问题主要有切口疼痛、直立性低血压或直立不耐受、晕厥或跌倒、心慌或恶心、管路滑脱等[12]。本研究两组患者在研究过程中无一例出现活动性切口疼痛、疲劳、头晕、恶心呕吐、坠床、心悸气急等活动相关性不良反应及腹腔出血、非计划性拔管等不良事件，干预组患者对爬坡式床上运动耐受良好，无一例中途退出，说明老年患者开腹手术后爬坡式床上运动是安全可行的，老年患者从主观意识上是乐于接受和认可的。因此，适量活动有助于身体健康[13]。术后床上活动是下床活动的过渡时期，合理安排术后床上活动能提高患者的活动能力，降低下床活动的风险，为患者进一步康复提供保障。