新生儿坏死性小肠结肠炎致结肠穿孔手术方式探讨

张馨尹，曹 建，刘清爽，刘 伟

(重庆医科大学附属儿童医院新生儿科/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿科学重点实验室，重庆 400014)

新生儿坏死性小肠结肠炎(NEC)是严重的肠道炎症坏死性疾病，是威胁新生儿生命、导致其死亡的主要疾病之一[1]。早期NEC多可通过药物治疗，但晚期患儿病情常常恶化，导致肠道坏死穿孔的出现，需急诊手术干预，而术后死亡率可高达50%，因此备受新生儿科医生关注[2]。目前，关于NEC的手术时机、手术方法、造瘘方式，以及坏死肠管的处理方式仍存在难点及挑战，对其最佳手术方式尚不确定[3]。近期临床工作中，作者常常发现，NEC致肠坏死穿孔的部分患儿术前基础条件较差、血流动力学不稳定，且其腹腔感染及腹腔粘连较为严重，再加上结肠特殊的解剖结构(部分为间位器官)，导致其坏死结肠的完整切除相比小肠的完整切除更为困难，并面临着更大的手术及麻醉风险。因此，在此种情况下作者选择了结肠修补术作为替代方案。为进一步了解、分析NEC致结肠穿孔不同的处理方式对患儿治疗及临床转归的影响，并为坏死穿孔结肠的手术处理方式提供合理依据，本研究对该类患儿资料进行了回顾性统计分析。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2018年5月1日至2020年5月1日入住本院且满足下述标准的新生儿患儿47例作为研究对象，并根据其坏死穿孔结肠的处理方式不同将其分为坏死结肠切除组(对照组，n=21)及坏死结肠修补组(观察组，n=26)。纳入标准：入院时确诊为新生儿坏死性小肠结肠炎，并经手术证实为结肠坏死穿孔的新生儿患儿。NEC诊断标准：腹胀；便血；嗜睡、呼吸暂停、肌张力下降；肠壁积气，4项特征具备2项可考虑。参照《实用新生儿学》(第5版)。排除标准：合并严重消化系统、心血管系统、呼吸系统畸形的患儿及术中证实为广泛性肠坏死的患儿。

1.2方法 研究者统计了两组患儿的一般资料(包括性别、胎龄、出生体重、手术日龄、手术部位)、第1次急诊手术时间，术后呼吸机使用时间、术后恢复进食时间、术后肠外营养支持时间、术后炎症恢复时间、术后抗生素使用时间、术后住院时间、关瘘手术时间及术后并发症、术后死亡率等资料，并对两组患儿的手术情况、术后治疗及术后转归等方面进行了回顾性分析。

2 结 果

2.1两组临床基本资料比较 两组患儿在性别构成、胎龄构成(足月与否)、出生体重、手术时日龄及结肠坏死穿孔部位分布(左、右半结肠)等临床基本资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组临床基本资料比较

2.2手术及术后治疗相关指标比较 观察组第1次急诊手术时间为(96.58±25.126)min，对照组第1次为(111.52±23.87)min，观察组手术时间明显短于对照组，差异有统计学意义(P=0.04)；观察组第1次炎症恢复时间为12(9，24)d，对照组第1次炎症恢复时间为10(5，16)d，观察组第1次炎症恢复时间明显长于对照组，差异有统计学意义(P=0.04)；观察组为(141.58±32.20)min，对照组关瘘手术时间为(105.76±29.74)min，观察组关瘘手术时间明显长于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。

两组在造瘘术后呼吸机使用时间、术后初次恢复进食时间、术后肠外营养支持时间、术后抗生素使用时间、住院时间及关瘘术后住院时间等术后治疗相关指标方面比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3两组临床转归比较 观察组造瘘术后3例(11.5%)出现粘连性肠梗阻，其中1例(3.8%)因粘连性肠梗阻急诊提前行关瘘处理；关瘘术后1例(3.8%)出现切口感染，1例(3.8%)出现粘连性肠梗阻；23例(88.5%)于关瘘时发现修补处肠狭窄。对照组造瘘术后3例(14.3%)出现粘连性肠梗阻，1例(4.7%)出现切口感染裂开，其中2例(9.5%)因粘连性肠梗阻急诊提前行关瘘处理；关瘘术后2例(9.5%)出现切口感染。两组患者经治疗后均可取得较好临床效果，均能顺利关瘘、出院，在观察时间内暂未出现死亡等不良预后，且两组造瘘术后并发症、急诊提前关瘘及关瘘术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组临床转归比较[n(%)]

3 讨 论

NEC是新生儿最常见的疾病之一[4]。随着新生儿重症医疗技术的发展，NEC的发病率及死亡率不仅未降低，反而常年居高不下[5]。据国外文献报道，NEC在早产儿中的发病率为5%～12%，死亡率为20%～30%，手术率为30%～50%，严重威胁着新生儿健康[5-7]。目前，关于NEC造瘘方式及坏死肠管处理的选择仍存在难点及挑战，且普遍认为肠坏死完整切除+造瘘术是最安全的外科手术方式[8-9]。但在临床工作中发现，新生儿手术时基础条件差、病情危重，腹腔内严重的组织粘连、水肿易导致结肠与周围组织界限不清，完整的分离切除坏死结肠将可能面临着更长的手术时间、更大的手术创面、更高的临近器官损伤概率及更重的麻醉负担，在此种情况下，作者选择了结肠修补术。为进一步探讨2种不同手术方式在治疗及临床转归上的差异，并为手术决策提供合理依据，对临床资料进行了分析讨论。

本研究发现，观察组(坏死结肠修补组)第1次急诊手术时间明显低于对照组(坏死结肠切除组)。新生儿是一个特殊脆弱群体，各器官功能发育尚不成熟，肺和心脏储备能力有限，代谢率高，温度敏感性高，对麻醉药物的反应效果不一，且术前常常合并败血症、酸中毒、呼吸衰竭、感染性休克、血流动力学不稳定、凝血功能障碍、先天性心脏病等基础疾病，导致手术及麻醉均具有极大挑战[9-10]。有研究表明，手术持续时间越长，手术及麻醉的压力更大、风险更高，且长时间暴露于手术及麻醉下，易增加血栓形成风险、术后并发症的发生率及对神经系统发育的影响，造成不良预后[11-13]。因此，新生儿独有的生理特点及疾病状态奠定了新生儿手术高难度、高风险的基础，手术时间的不断延长务必对手术及麻醉医生提出更苛刻的技术及心理要求，增加术中负担及术后并发症的发生。本研究中观察组相较于对照组能明显缩短急诊手术持续时间，有利于降低手术及麻醉医生压力、术中风险和术后并发症发生可能。所以在手术时间及手术风险方面坏死结肠修补组较坏死结肠切除组可能更具有优势。

观察组造瘘术后炎症恢复时间及关瘘手术持续时间长于对照组。在临床工作中发现肠粘连的严重程度往往是决定关瘘手术难易的重要因素之一，腹腔粘连越重，关瘘的难度越高，关瘘的风险越大，导致关瘘持续的手术时间相应也就越长。早期作者认为坏死结肠的广泛切除可能会带来更大的手术创面及更严重的手术损伤，从而导致比坏死结肠修补组出现更为严重的术后炎性反应及术后腹腔内粘连。但本研究表明，坏死结肠的切除相对于坏死结肠修补术而言，能较快去除腹腔内感染及相对便捷地进行关瘘处理，这可能与坏死结肠修补组坏死肠管残留、持续存在，导致炎症较难消退，并可与周围组织发生严重粘连有关[14]。所以坏死结肠切除组在完整切除坏死肠管的基础上，其在炎症恢复及关瘘的处理方面可能优于坏死结肠修补组。但值得外科医生注意的是，临床上常常发现坏死肠管的切除范围较难控制，均由临床医生的个人经验决定，缺乏统一、客观的标准，且明确坏死肠管的边缘肠管存在过度切除的现象，这导致NEC肠切除手术成为小儿短肠综合征的主要病因，而小儿短肠综合征是目前导致儿童重度营养不良甚至死亡的重要因素之一。所以不少学者建议坏死肠管的切除必须相对保守，以最大限度地提高在初次手术时边缘肠存活和被抢救的可能性，从而降低短肠综合征的发生率[15]。因此，手术医生在选择肠切除作为手术方式时，应将合适的切除范围纳入思考决策中，以提高患儿术后的生存质量。

两组患儿在造瘘术后呼吸机使用时间、术后恢复进食时间、术后肠外营养时间、术后抗生素使用时间、术后住院时间、术后并发症及关瘘术后住院时间、并发症等方面无明显统计学差异，且在短时间随访内，患儿均未出现死亡等严重不良预后，意味着2种手术方式患儿的术后治疗效果及临床转归良好，且无明显差异。所以 2种手术方式均可作为NEC致结肠坏死穿孔的手术处理方案，并可取得较好的短期预后。

因此，NEC致结肠坏死对坏死肠管处理的最佳手术方式选择取决于新生儿手术时状态。在新生儿基础条件差、血流动力学不稳定、严重酸碱失衡等情况下可选择手术时间较短的肠修补术、造瘘术，以降低患儿术中麻醉负担及术后并发症风险；而在患儿一般条件好、生命体征稳定的情况下，可选择肠坏死切除术、造瘘术，在尽可能保留可存活肠管的基础上完整地切除明确坏死肠管，以期更短的炎症恢复时间、更快捷的关瘘处理。