经腹腔与腹膜后腹腔镜肾囊肿去顶减压术的疗效分析(附50例报告)

应兆鑫，王昌兵，顾 恒，丁云飞，李海浩，吴国龙

(联勤保障部队第九〇二医院泌尿外科，安徽 蚌埠，233015)

肾脏囊性疾病是临床常见病，包括单纯性肾囊肿、多囊肾。需要外科处理的单纯性肾囊肿经典处理方法有经皮囊肿穿刺硬化术、开放或腹腔镜囊肿去顶减压术，近年也有采用输尿管软镜下囊肿激光切开内引流术的报道。2015年1月至2019年12月我院为50例单纯性肾囊肿患者行腹腔镜囊肿去顶减压术，分别采用经腹腔入路与腹膜后入路，其中经腹腔组20例、腹膜后组30例，观察记录两组手术时间、术中出血量、引流管留置时间、术后住院时间，比较两种手术入路的优缺点，并对入路选择作一讨论。

1 资料与方法

1.1 临床资料 50例患者术前均行泌尿系B超、中腹部CT平扫+增强明确诊断，了解肾囊肿具体位置、大小，患者均无明显手术禁忌证。两组患者临床资料见表1。

表1 两组患者临床资料的比较

1.2 手术方法 腹腔组：静吸复合麻醉成功后，患者取70～90度健侧卧位，腰部垫高，常规消毒铺无菌单。患侧脐上1～2 cm水平、腹直肌旁做1 cm切口，提起腹壁穿刺气腹针建立气腹，压力维持在14 mmHg；拔除气腹针，穿刺Trocar，置入腹腔镜，直视下于患侧腋前线肋缘下及髂前上棘内上方穿刺Trocar并置入相应器械。超声刀切开囊肿表面后腹膜、肾前筋膜，贴囊壁充分游离囊肿，距肾实质约0.5 cm环形切除囊壁。创面仔细止血，于结肠旁沟留置腹腔引流管，取出器械、拔除Trocar，逐层缝合切口。合并胆囊结石患者取健侧60度侧卧位，各穿刺孔均向中线偏移，囊肿去顶减压后通过摇床使侧卧角度减小，于剑突下建立操作孔，由术者继续完成胆囊切除术(术者原为普通外科医师)。双侧囊肿患者取仰卧位，镜孔位于脐上，取剑突下、双侧上腹部操作孔，通过摇床改变体位。腹膜后组：静吸复合麻醉成功后，患者取健侧卧位，腰部垫高，摇起腰桥，常规消毒铺无菌巾单。取患侧腋后线肋缘下2 cm切口，切开皮肤、皮下，粗头钳经肌肉、腰背筋膜插入腹膜后，撑开肌肉、腰背筋膜，内推腹膜，制造腹膜后间隙，置入气囊，注入气体420～500 mL，扩大腹膜后间隙。手指引导下分别于腋前线肋缘下、腋中线至腋前线之间髂嵴上穿刺5 mm、10 mm Trocar，建立CO2气腹，压力维持在14 mmHg。超声刀纵行切开腹膜外脂肪，纵行切开侧椎筋膜、肾后筋膜，切开背外侧脂肪囊，根据CT指引寻及囊肿后贴囊壁充分游离囊肿，距肾实质约0.5 cm环形切除囊壁。创面仔细止血，取出器械、拔除Trocar，腹膜后放置引流管，逐层缝合切口。合并输尿管结石患者，术前留置导尿，囊肿去顶减压后行输尿管切开取石术，术中留置双J管。

1.3 观察指标 观察两组手术时间、术中出血量、引流管留置时间、术后住院时间。

2 结 果

2.1 临床效果 两组腹腔镜手术均获成功，术后无明显并发症发生。腹膜后组手术时间短于腹腔组(P<0.01)，出血量少于腹腔组(P<0.05)。两组拔管时间、术后住院时间差异均无统计学意义(P>0.05)，见表2。两组患者术后恢复良好，均未见不良反应及并发症发生。

表2 两组患者手术相关指标的比较

2.2 随访 两组患者随访率均为100%，随访6～12个月。两组患者术后均无囊肿复发，3例输尿管切开取石者肾脏积水均减轻，无结石复发、输尿管狭窄，2例胆囊切除者术后无胆漏、胆道出血及胆囊切除术后综合征等并发症发生。

3 讨 论

随着体检的普及，肾囊肿检出率越来越高。肾囊肿直径较小时一般无明显症状、体征，直径较大时可压迫肾盂、肾实质，出现患侧腰胀、腰痛，部分囊肿会并发感染、出血。对于直径>4.0 cm的囊肿多需外科干预治疗[1]。肾囊肿的常见处理方法有经皮囊肿穿刺硬化术、开放或腹腔镜囊肿去顶减压术、输尿管软镜下囊肿激光切开内引流术。经皮肾囊肿穿刺硬化术作为处理肾囊肿的经典方式，因操作简便、费用低曾一度被广泛应用，但目前研究证实其复发率高，而特殊位置的囊肿也会使得穿刺难度增大，靠近集合系统的囊肿穿刺时硬化剂的注入可能引起集合系统损伤，因此现已不作为首选治疗方式[2-3]。相较经皮肾囊肿穿刺硬化术，囊肿去顶减压术成功率高，复发率低。开放手术创伤大、术后康复慢[4]。随着腹腔镜技术的日益成熟，腹腔镜囊肿去顶减压术因创伤小、康复快、术后并发症少等优点已替代开放手术成为肾囊肿的首选治疗方法[5-6]。目前部分学者开始尝试行单孔腹腔镜，常于脐部建立进镜通道，以单孔通道代替传统三孔通道，有切口单一、创伤小等优势，可是由于囊肿位置、大小及术者操作熟练度等因素影响，单孔腹腔镜手术时间并不具优势[7]。输尿管软镜配合钬激光行肾囊肿切开内引流术近年也进入大家视野，具有创伤更小的优点，但仅适于紧贴集合系统的囊肿[8-9]。

目前腹腔镜肾囊肿去顶减压术有经腹腔与腹膜后两种入路。经腹腔入路术中视野清晰，解剖标志明显，操作空间较大[10-11]；腹侧及上、下极囊肿经此入路定位迅速、准确(图1)，分离周围组织较少，更便于手术实施，同时一定程度上减少术中分离组织带来的损伤，需再次开展腹腔入路手术时影响较小。腹腔入路尚可联合其他腹腔脏器手术，必要时可同时处理双侧病灶，减少再次手术的痛苦，减轻经济负担。本组20例经腹腔入路，同时行胆囊切除术2例，同期处理双侧肾囊肿1例。但经腹腔入路对腹腔干扰大，合并腹腔手术史、感染史会因腹腔组织粘连而使手术难度增大[2]。经腹膜后入路对肾脏暴露更为直接，腹腔粘连对此种方式几乎无影响，背侧、下极囊肿较腹侧、上极囊肿处理更为方便，可同时处理同侧腹膜后疾病。本组30例经腹膜后入路，3例同时行输尿管切开取石术。腹膜后入路的缺点在于需人为制造腹膜后空间，术中操作空间有限，出血对手术视野影响较大，对于术者操作熟练度有较高要求，囊肿定位时需有三维观念，需再次开展腹膜后入路手术时极为困难。对于囊肿过大者，受占位效应影响，两种入路充分游离囊肿均较困难，可先切开囊肿减压(图2)，以便于下一步操作。

图1 上极囊肿，经腹腔入路定位迅速、准确 图2 肝脏影响囊肿游离

根据统计学分析，腹膜后组相较腹腔组手术时间更短、术中出血量更少。分析原因可能与腹腔入路组受肝脏(图2)、脾脏(图3)、结肠影响较大，而笔者均未采用第四操作孔辅助暴露，使得腹腔入路手术时间长、出血多。腹腔入路组多发囊肿(7/20)较腹膜后组(1/30)比例高也有一定影响。但腹膜后入路制造空间及气腹的时间较腹腔入路长，且腹膜后入路需利用腰桥充分展开患侧腰部，患者舒适性欠佳。两种入路方式在拔管时间、术后住院时间方面差异无统计学意义，考虑因两组囊肿直径差异无统计学意义(P>0.05)，开窗面积相近、囊液含量相仿，因此术后引流时间、拔管时间相近。现代快速康复外科认为应选择性地放置腹腔引流管而不是常规使用，远离肾盂旁的简单囊肿可考虑不放置腹腔引流管[12]。而两种入路均为腹腔镜手术，切口位于中上腹或腰肋部，一般拆线时间为7～9 d，而研究中绝大多数患者选择拆线后出院，因此两组术后住院时间差异无统计学意义。

图3 脾脏影响囊肿游离

腹腔镜的普及使得更多肾囊肿患者得到有效治疗，而如何降低囊肿复发率也逐渐被大家关注。对于开窗小的囊肿，可在肾囊肿残腔内填塞、固定带蒂脂肪，防止囊腔闭塞以减少复发[13-14]。本研究中4例(腹腔入路3例，腹膜后入路1例)开窗小的囊肿均采用带蒂脂肪填塞缝合固定。有学者在腹腔镜去顶减压术中向囊内注射95%无水乙醇，使囊壁硬化以预防囊肿复发[15]。

综上所述，经腹腔入路与腹膜后入路行腹腔镜囊肿去顶减压术治疗肾囊肿均有效，腹膜后入路手术时间更短，出血更少，但具体采用哪种入路尚取决于术者习惯与经验。合并患侧肾脏附近、需手术处理的外科疾病时，宜采用能同时处理合并疾病的入路。