通腑化瘀法治疗重症急性胰腺炎早期肝损伤临床观察*

王 晓 杨国红 王晨晓 张秀梅 李春颖 李建松 马素平 张丽慧 朱沛文

河南中医药大学第一附属医院1脾胃肝胆科，2急诊科，郑州 450000

3河南省中医院脾胃肝胆科，郑州 450000

重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是危害人类健康的急危重症，随着生活水平的提高及生活方式的转变，其发病率呈上升趋势。SAP为临床急危重症，其起病急骤，病情凶险，并发症多，死亡率高[1]。肝损伤是SAP的常见并发症，且肝损伤程度与SAP的病情严重程度呈正相关，肝损伤对SAP病程和预后具有重要影响[2]。基于此，本研究采用通腑化瘀法联合常规西医治疗SAP早期肝损伤患者，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2019年1月—2020年12月河南中医药大学第一附属医院收治的40例SAP早期肝损伤患者，根据入院先后顺序将患者随机分为对照组和治疗组，每组20例。治疗组男13例，女7例；年龄31～62岁，平均42岁；对照组男11例，女9例；年龄30～58岁，平均41岁。2组患者性别、年龄等临床资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

西医诊断：参照中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组2013年制订的《中国急性胰腺炎诊治指南(2013年，上海)》[3]中有关标准，且肝功能异常，肝功能指标谷丙转氨酶(ALT)和谷草转氨酶(AST)均<正常值上限的5倍。

中医诊断：急性胰腺炎属中医“腹痛”或“胃痛”范畴，中医辨证标准为阳明腑实兼血瘀证，症见腹部胀痛、痞满拒按、胸闷不舒、恶心欲吐、大便秘结、小便短赤，苔黄燥或黄腻，脉滑数。

1.3 纳入与排除标准

纳入标准：年龄18～65岁，符合上述中、西医诊断标准，知情同意，且ALT和AST均<正常值上限的5倍。

排除标准：①年龄<18岁或>65岁；②有严重的心、脑、肾或造血系统疾病或精神病；③妊娠或哺乳期妇女；④ALT和AST≥正常值上限5倍；⑤正在参加其他药物的临床试验；⑥对本研究中药或西药成分过敏。

1.4 治疗方法

对照组给予：①禁饮食、持续胃肠减压，补液，维持水、电解质及酸碱平衡，抑酸、镇痛、抗感染、防止休克等对症支持；②代谢调理和营养支持；③心电监护和呼吸支持；④注射用生长抑素(江苏海岸药业有限公司，国药准字H20066708)6 mg，24 h持续泵入。治疗组在对照组基础上给予通腑化瘀方颗粒剂灌胃及灌肠治疗，方药组成：生大黄12 g，芒硝9 g，枳实12 g，厚朴15 g，丹参15 g，赤芍15 g，桃仁10 g。取100 mL灌胃，每4 h通过胃管注入，夹闭1 h后开放。另取200 mL保留灌肠1次，4 h/次。2组疗程均为14天。

1.5 观察指标

观察并记录2组患者胃肠动力恢复情况及血清淀粉酶、脂肪酶、C反应蛋白恢复正常时间；比较2组患者ALT、AST、血清致炎因子高迁移率族蛋白B1(high mobility group box 1，HMGB1)、核因子-κB(nuclear factor-kappaB，NF-κB)水平。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 2组腹胀、腹痛消失时间，肠鸣音、C反应蛋白、血清淀粉酶、脂肪酶恢复正常时间比较

治疗后，治疗组患者腹胀、腹痛消失时间，肠鸣音恢复时间，血清淀粉酶、脂肪酶、C反应蛋白恢复正常时间较对照组明显缩短(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者腹胀、腹痛消失时间，肠鸣音、C反应蛋白及血清淀粉酶、脂肪酶恢复正常时间比较

2.2 2组肝功能指标及炎症因子比较

治疗后，2组肝功能指标ALT和AST、炎症因子HMGB1和NF-κB均较前降低(P<0.05)，且治疗组明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后肝功能指标及炎症因子比较

3 讨论

SAP发生时，大量炎症因子经门静脉进入肝脏而导致肝脏受损，临床上发现许多SAP患者常合并肝损伤。而肝损伤后又会导致对胰源性致病因素的屏障作用受损，从而使胰腺炎的病情加重，引起全身炎症反应综合征甚至发生多脏器功能衰竭等，因此肝损伤对SAP病程和预后起着非常重要的作用。SAP发生肝损伤的机制复杂，是多种因素综合作用的结果[4]。目前研究最多的是炎症因子、肝实质细胞凋亡与坏死失衡对SAP肝损伤的影响，阐明引起SAP肝损伤的机制将为临床治疗提供更多思路。炎症因子大量释放是促使急性胰腺炎重症化的重要原因。炎症因子(包括促炎因子和抑炎因子)在SAP肝损伤发病过程中具有非常重要的作用。NF-κB是重要的前炎症基因核转录调控因子，在炎症反应中发挥关键作用[5-6]。NF-κB可调节促炎细胞因子、趋化因子免疫受体和炎性分子的产生，从而导致严重的全身炎症反应。HMGB1广泛存在于真核细胞内，在核内参与核蛋白复合体的组成、DNA的复制、转录和修复以及细胞运动等。HMGB1既可以由炎症细胞主动分泌，又可以由坏死的细胞被动释放，HMGB1不仅是炎症早期的启动者，而且是炎症晚期的促进者。研究发现，血清HMGB1对急性胰腺炎病情严重度评估具有一定的临床价值[7]。近年来越来越多研究认为HMGB1是关键的促炎因子，其与TLR4受体结合后活化NF-κB，引起促炎因子大量释放；促炎因子又促使活化的单核-巨噬细胞释放核HMGB1，形成恶性循环，导致急性胰腺炎病情急剧恶化。HMGB1蛋白在肝脏主要表达于肝细胞和Kupffer细胞胞核和胞浆中，其出现较晚，持续时间较长，这为临床治疗SAP肝损伤提供了新的靶点。

SAP属中医学“腹痛”“结胸病”“脾心痛”等范畴，主因酒食不节、暴饮暴食、膏粱厚味等损伤脾胃，酿生湿热，阻滞胃肠气机，导致气血运行不畅，血脉痹阻而引起腹痛，正所谓“不通则痛”，因此治疗多采用“通里攻下、活血化瘀”之法，以达到“通则不痛”之效。根据“六腑以通为用”的理论，本课题组制定通腑化瘀方进行研究。通腑化瘀方由大承气汤加减化裁而来。大承气汤作为《伤寒论》中的经方，由大黄、芒硝、枳实、厚朴组成，方中大黄苦寒，泻热通便，荡涤肠胃，且能活血行瘀，为君药；芒硝咸寒泻热，软坚润燥，助大黄泻热通便，为臣药；二者合用共奏泻热荡积，推陈致新之效；积滞内阻，则腑气不通，故以厚朴、枳实消痞除满，行气散结，并助芒硝、大黄加速积滞排泄而共为佐使。四味合用，使塞者能通，闭者能畅，秽气能除。大承气汤具有通腑泻下作用，但活血作用不足，而SAP病机为湿热蕴结胃肠，阻滞气机，气血运行不畅，血脉痹阻，故加用丹参、赤芍、桃仁组成通腑化瘀方。方中丹参味苦微寒，活血祛瘀；赤芍味苦，清热凉血、祛瘀止痛；桃仁助丹参活血祛瘀；诸药合用共奏通腑泄浊、凉血活血之效。本课题组应用通腑化瘀方治疗SAP，前期临床研究表明通腑化瘀方灌胃联合灌肠能够改善SAP患者的腹痛、腹胀症状，促进肠鸣音的恢复，能明显降低SAP患者的病死率，缩短住院时间，提高治愈率[8-9]。通腑化瘀方灌胃、灌肠联合中药外敷、静脉滴注活血化瘀药物的“四联疗法”可降低急性胰腺炎患者血清肿瘤坏死因子-α、白细胞介素-8、细胞间黏附分子-1的水平，促进胃肠动力恢复，改善预后[10]；同时还能明显降低血清血栓素A2、血小板活化因子水平，升高前列环素水平[11]。早期应用通腑化瘀方能有效改善SAP患者的“痞、满、燥、实、坚”的证候特点，减轻患者的炎症反应，阻断SAP的发展，从而避免肝损伤。

综上，通腑化瘀法治疗SAP早期肝损伤有利于改善患者腹胀、腹痛等症状，缩短生化指标恢复正常时间，且降低血清HMGB1和NF-κB水平，减轻全身炎症反应，防止病情进一步发展。