通腑醒神胶囊治疗脑出血临床疗效的回顾性分析

杜雅明，李惠平，郭建文，王立新，卢鸿基

（1.广州中医药大学第二临床医学院，广东广州 510405；2.广州中医药大学第二附属医院，广东省中医院神经重症科，广东广州 510120）

脑出血（intracerebral hemorrhage，ICH）是指非外伤性脑实质内的出血，占所有卒中患者的25%左右，其发病凶险、死亡率高，给患者的健康乃至生命带来严重的威胁，也给社会和家庭带来沉重的负担[1-2]。卒中相关性肺炎（stroke-associated pneumonia，SAP）是卒中患者常见的严重并发症之一，发病率为7%～38%，可延长患者的住院时间，增加患者的致残率和死亡率[3-4]。临床上，痰热证是SAP患者主要的中医证型[5]，且痰热易积聚肠间，出现大便秘结等腑实症状。通腑醒神胶囊是广东省中医院根据多年临床经验研制而成，由番泻叶、虎杖、人工牛黄等中药组成，具有通腑醒神、化痰泻浊、减轻脑水肿、改善微循环等作用，可有效提高卒中后并发SAP的治疗效果[6-8]。近年来，广东省中医院使用通腑醒神胶囊治疗脑出血患者疗效确切，现将回顾性分析结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组采用回顾性分析方法，收集2019年5月至2020年5月期间在广东省中医院脑病中心住院治疗的急性脑出血患者，共320例。根据有无使用通腑醒神胶囊，将320例患者分为通腑组166例和对照组154例。

1.2 病例选择标准

1.2.1 诊断标准（1）脑出血诊断标准：参照中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国脑出血诊治指南（2019）》[9]。①急性起病；②局灶神经功能缺损症状，常伴有头痛、呕吐、血压升高及不同程度意识障碍；③头颅电子计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）检查显示出血灶；④排除非血管性脑部病因。（2）SAP诊断标准：参照《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识（2019更新版）》[10]。①无明显其他原因出现的发热（体温≥38℃）。②白细胞数减少（≤4×109/L）或白细胞数增多（≥10×109/L）。③年龄≥70岁的老年患者，无明显其他明确原因出现意识状态的改变，并且至少符合下列标准中任意2项：a.新出现的脓痰，或24 h内出现痰液性状改变，或呼吸道分泌物增加，或需吸痰次数增加；b.新出现或加重的咳嗽或呼吸困难或呼吸急促（呼吸频率＞25次/min）；c.肺部听诊发现啰音或爆裂音或支气管呼吸音；d.出现气体交换障碍表现，如低氧血症（氧分压/吸氧浓度≤300），需氧量增加；e.肺部影像学检查应至少满足下列表现中的1项：新出现或进展性的浸润影、实变影或磨玻璃影（既往无心肺基础疾病患者，单次胸部影像检查具有上述表现中任意1项即可）。

1.2.2 纳入标准 ①于2019年5月至2020年5月期间在广东省中医院脑病中心住院治疗；②年龄≥18岁；③符合上述脑出血诊断标准；④发病时间≤7 d，处于急性期；⑤临床资料完整的患者。

1.2.3 排除标准 ①24 h内出院或死亡的患者；②合并有肝、肾及血液系统等严重原发疾病的患者；③由脑外伤、脑肿瘤、脑动静脉畸形等引起的脑出血患者；④发病时间＞7 d的患者；⑤临床资料不完整，可能影响疗效统计的患者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 参照《中国脑出血诊治指南（2019）》[9]，给予常规西药治疗，如控制血糖、降压、脱水、抗感染及维持水、电解质和酸碱平衡等。

1.3.2 通腑组 在对照组常规西药治疗基础上给予通腑醒神胶囊治疗。用法：通腑醒神胶囊（为本院制剂，由番泻叶、虎杖、人工牛黄等中药组成，具有通腑醒神、化痰泻浊等功效），口服，每次3粒，每日3次，连续治疗7 d，若大便＞3次/d则停用。

1.4 观察指标①出院后的转归（死亡或好转）。②出院时功能预后：运用改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）评分[11]进行评估，其中，0分为无任何症状；1分为无明显残疾；2分为轻度残疾；3分为中度残疾；4分为中重度残疾；5分为严重残疾；6分为死亡。③SAP的发生率、严重程度及病死率，其中，SAP的严重程度使用临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）[12]进行评估。

1.5 统计方法采用SPSS 26.0统计软件进行数据的统计分析。计数资料使用频数和百分比（%）表示，组间比较用χ2检验或确切概率法。计量资料使用夏皮罗-威尔克检验（Shapiro-Wilk检验）进行正态性检验，正态分布的连续变量用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验进行分析；非正态分布的连续变量用中位数和四分位数[M（P25-P75）]表示，组间比较采用曼-惠特尼秩和检验（Mann-WhitneyU检验）进行分析。均采用双侧检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者基线资料比较对照组154例患者中，男97例，女57例；平均年龄（61±16）岁；格拉斯哥昏迷量表（GCS）评分为12.0（6.0-15.0）分，美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）神经功能缺损评分为11.5（2.0-35.0）分；出血量为14.6（4.8-38.0）mL。通腑组166例患者中，男116例，女50例；平均年龄（64±15）岁；GCS评分为13.0（9.0-15.0）分，NIHSS评分为11.0（4.0-20.0）分；出血量为15.0（7.0-33.7）mL。2组患者的性别、年龄、个人史、既往史和病情严重程度等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），表明2组患者的基线特征基本一致，具有可比性。结果见表1和表2。

表1 2组急性脑出血患者基线资料（计量资料）比较Table 1 Comparison of baseline data（measurement data）between the two groups of patients with ICH[±s或M（P25-P75）]

表1 2组急性脑出血患者基线资料（计量资料）比较Table 1 Comparison of baseline data（measurement data）between the two groups of patients with ICH[±s或M（P25-P75）]

组别对照组通腑组P值例数/例154 166年龄/岁61±16 64±15 0.081病情严重程度NIHSS评分/分11.5（2.0-35.0）11.0（4.0-20.0）0.674 GCS评分/分12.0（6.0-15.0）13.0（9.0-15.0）0.235出血量/mL 14.6（4.80-38.0）15.0（7.0-33.7）0.490

表2 2组急性脑出血患者基线资料（计数资料）比较Table 2 Comparison of baseline data（enumeration data）between the two groups of patients with ICH [例（%）]

2.2 2组患者病死率比较表3结果显示：治疗后，通腑组的病死率为9.0%（15/166），对照组为18.8%（29/154），组间比较，通腑组的病死率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表3 2组急性脑出血患者病死率比较Table 3 Comparison of the mortality between the two groups of patients with ICH [例（%）]

2.3 2组患者出院时功能预后比较表4结果显示：治疗后，通腑组的良好预后率（mRS评分≤2分）为39.8%（66/166），对照组为29.2%（45/154），组间比较，通腑组出院时的良好预后率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表4 2组急性脑出血患者出院时功能预后比较Table 4 Comparison of functionalprognosis at discharge between the two groups of patients with ICH [例（%）]

2.4 2组患者SAP发生率、严重程度及病死率比较

2.4.1 2组患者SAP发生率比较 表5结果显示：治疗后，通腑组的SAP发生率为36.7%（61/166），对照组为42.2%（65/154），组间比较，通腑组的SAP发生率略低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

表5 2组急性脑出血患者卒中相关肺炎（SAP）发生率比较Table 5 Comparison of the incidence of stroke-associated pneumonia（SAP）between the two groups of patients with ICH [例（%）]

2.4.2 2组患者SAP严重程度及病死率比较 表6结果显示：治疗后，通腑组患者的SAP病死率为9.8%（6/61），对照组为27.7%（18/65），组间比较，通腑组患者的SAP病死率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。通腑组SAP患者的CPIS为6.0（4.5-7.0）分，对照组为6.0（5.0-7.5）分，组间比较（曼-惠特尼秩和检验），通腑组SAP患者的CPIS低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

表6 2组急性脑出血患者卒中相关肺炎（SAP）严重程度及病死率比较Table 6 Comparison of the severity and mortality of stroke-associated pneumonia（SAP）between the two groups of patients with ICH [M（P25-P75）]

3 讨论

中医认为，脑出血属于“中风”范畴，其病性多属本虚标实。肝肾阴虚、气血亏虚为本，风、火、痰、气、瘀等病理因素为标，两者互相影响，互相作用，最终导致脏腑功能失调，气血逆乱，脉络闭阻或血溢脉外而发为中风。出血性中风急性期多以标实为主，以风证、火热证、痰证最为多见[13]。临床研究[14-15]表明，近50%的中风患者急性期会出现痰热腑实证，多在中风后2～3 d更为显著。“痰热腑实”病机学说最早见于金元时期，由于中风发生后，气机升降失调，浊气不降，痰浊阻于中焦，导致糟粕蓄积而成腑实，或因中风急性期火热之邪亢盛，灼伤津液，导致痰火互结，胃肠燥热而成腑实。腑气不通，中焦气机不畅，浊邪上扰神明，可进一步导致中风病情加重。此外，肺与大肠通过经络的相互络属互为表里关系，既在生理上相互联系，又在病理上相互影响。大肠传导失职，浊气内停，循经上扰于肺，则出现喘、咳等症状；肺失肃降，腑气不通，则影响大肠传导功能而出现大便秘结等症状。有关脑-肠轴、脑-肠-肺轴等中医理论对中风急性期治疗具有非常重要的指导作用。现代医学研究[16]证明，大脑与胃肠道之间通过神经、体液、免疫等途径联系形成双向调节系统脑-肠轴，肠道内的微生物是脑、肠互动关系的重要物质。正常情况下，肠道菌群处于动态平衡状态，可避免细菌的侵害，维持宿主的健康。急性脑出血后，脑-肠轴功能紊乱，导致肠道菌群失调、免疫功能低下，大量毒素通过外周血液进入脑组织，加重脑损伤。肠道菌群失调还可导致细菌易位感染，通过肺-肠轴多种信号通路，削弱肺对外界病原菌的免疫力，增加卒中相关性肺炎（SAP）风险[17]。因此，调整肠道功能，通过脑-肠-肺轴通路调节全身免疫及炎症反应，在脑出血和SAP的治疗中至关重要。

通腑醒神胶囊主要包括番泻叶、虎杖、人工牛黄、天竺黄、瓜蒌仁等中药成分。方中以番泻叶通腑泻下，虎杖活血化瘀、化痰解毒，与番泻叶共为君药，二者合用以增强通腑之效；人工牛黄、天竺黄共为臣药，具有熄风化痰、开窍醒神的作用；瓜蒌仁润肺化痰、润肠通便。诸药合用，可迅速清泻痰瘀之邪，纠正气血逆乱，使气血得以重新输布，络脉得通，浊邪得降，则蒙蔽清窍之邪得以清除，从而达到通腑泻浊、化痰醒神之功效。

本研究结果表明，在常规西药治疗基础上配合使用通腑醒神胶囊，可使脑出血病死率由18.8%降至9.0%（P＜0.05），出院时的良好预后率由29.2%升至39.8%（P＜0.05）；亚组分析，治疗后SAP发病率由42.2%降至36.7%，死于SAP者从27.7%降至9.8%，且通腑组的临床肺部感染评分（CPIS）低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。我们认为通腑醒神胶囊降低脑出血死亡率的机制可能是：（1）通腑醒神胶囊具有化痰醒神、通腑泻浊等作用，可通过纠正脑-肠轴、脑-肠-肺轴通路紊乱，降低SAP死亡率及严重程度，从而降低脑出血死亡率。（2）通腑醒神胶囊具有减轻脑水肿、改善微循环等作用，可通过改善患者神经功能，降低脑出血死亡率。

综上所述，对于脑出血患者，在常规西药治疗基础上加用通腑醒神胶囊，可以显著降低死亡率，改善患者预后，并且能够降低SAP患者死亡率及严重程度。但由于本研究为单中心的回顾性研究，存在一定的局限性，故确切的结论有待多中心、大样本的随机对照试验加以证实。