中药熏蒸治疗脑卒中后痉挛性偏瘫有效性及安全性的Meta分析

吴 敏 张咏梅* 宋凌霞 令狐玉双

1.遵义医科大学护理学院，贵州 遵义 563000；2.遵义医科大学附属医院关节外科，贵州 遵义 563099

脑卒中又称脑血管意外或中风，是一种常见的急性脑血管性病变，且发病率、死亡率及致残率较高[1-2]。研究表明，89.0%患者中风发病后会导致继发性运动功能障碍，其中以痉挛性偏瘫最为常见，主要表现为肌张力增强、腱反射亢进、浅反射减少或消失等，严重影响患者偏瘫肢体的康复[3-5]。目前，传统医学对于痉挛性偏瘫的治疗主要采用针灸、针刺、推拿配合功能锻炼等方法，缺乏中药熏蒸改善卒中后痉挛性偏瘫的临床证据。本研究旨在评价中药熏蒸对脑卒中后痉挛性偏瘫患者的疗效，为脑卒中后痉挛性偏瘫患者临床实施中药熏蒸提供相关依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索策略 计算机检索CNKI、Wan Fang Data、CBM、VIP、PubMed、EMbase、The Cochrane Library和Web of Science数据库，汇总中药熏蒸治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的RCT，检索时限均从建库至2020年6月。检索采用主题词和自由词相组合的方式。中文检索词包括：熏、熏法、熏疗、熏洗、中药熏洗、蒸、蒸法、蒸疗、熏蒸、中药熏蒸、中风、卒中、痉挛性瘫痪、痉挛状态。英文检索词包括：traditional Chinese medicine fumigation、fumigation、herbal fumigation、fume cleaning、herbal steaming、washing、fuming、stroke、cerebrovascular disorders、spastic paralysis 、spastic hemiplegia等；

1.2.1 纳入标准

1.2.1.1 研究设计 基于中药熏蒸治疗中风后痉挛性偏瘫的随机对照试验。

1.2.1.2 研究对象 ①符合中医《中医病证诊断疗效标准》[6]及西医《各类脑血管疾病诊断要点》[7]中脑梗死、脑出血或中风的诊断标准；②被诊断为脑卒中后痉挛性偏瘫的患者；③性别、年龄、种族、国籍不限。

1.2.1.3 干预措施 治疗组以中药熏蒸疗法为主，可佐以其它治疗方法；对照组采用非中药熏蒸疗法。

1.2.1.4 结局指标 ①临床疗效；②Fugl-meyer评分；③Ashworth评分；④Barthel指数评分；⑤ADL评分；⑥MAS评分。

1.2.2 排除标准 ①非中、英文文献；②重复发表的文献、同人群的重复研究或报道；③无法获取全文或联系作者无果的文献；④无相关结局指标的文献。

1.3 文献筛选与资料提取 采用NoteExpress软件根据文献的发表年份、作者、标题及发表期刊进行查重；由2名研究者独立筛选文献，当双方意见不统一时，通过讨论或与第三方协商解决，必要时咨询统计学专家进行指导。若纳入的文献数据存有缺失，可通过电话及E-mail的方式与原始研究作者获取联系对本研究重要的信息。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价 最终纳入的文献由2位评价者按照Juni对RCT的质量评价标准[8]独立完成，采用Jadad质量记分法，若评分为2分以下，为低质量研究；3分以上则评定为高质量研究。双方交叉核对结果。

1.4 研究方法 对照组患儿使用匹多莫德口服液(苏州长征-欣凯制药有限公司，国药准字H20030464，0.4 g/次，2次/d)，观察组患儿联合使用匹多莫德(苏州长征-欣凯制药有限公司，国药准字H20030464，0.4 g/次，2次/d)和葛根素(青岛金峰制药有限公司，国药准字H20010174，0.4 g/次，1次/d)治疗，治疗时间均为4周。

1.5 统计分析 采用RevMan 5.3软件统计分析所提取的数据。采用比值比(odds ratio，OR)与加权均数差(weighted mean diffidence，WMD)作为效应分析统计量，若P>0.1且I2<50%说明该研究结果无统计学异质性，则采用固定效应模型；反之，说明该研究结果存在异质性，采用随机效应模型进行Meta分。进行敏感性分析检验结果的稳定性，潜在的发表偏倚采用Egger等[9]漏斗图(funnel plot)进行分析。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果 初步检索共获得相关文献577篇，筛选后最终纳入9个RCT[10～18]，文献筛选流程及结果如图1所示。

2.2 纳入研究的基本特征 本研究共纳入9篇文献，包括893例患者，其中治疗组447例，对照组446例。纳入文献基本特征见表1。

2.3 纳入研究的方法学质量评价 纳入的9篇研究中，高质量文献1篇，低质量文献8篇；其中6篇交代了具体的随机方法(随机数字表法)，1篇未对随机方法进行详细描述，1篇以入院顺序进行随机，1篇未提到随机方法；所有研究均未提及分配隐藏及盲法，仅有1篇交待失访、脱落或剔除。纳入研究的方法学质量及 Jadad 质量评分汇总，见表 2。

纳入研究研究时限(月)例数/T/C干预措施试验组对照组疗程/d结局指标陈朝俊等[10] 20132009.10～2011.1280/80中药熏蒸+解痉颗粒巴氯芬片30①②③④赵冬娣等[11] 20152010.01～2015.0450/50常规康复训练+针刺+中药熏蒸常规康复训练+针刺治疗30①⑤赵嫦颖[12]20192016.08～2018.0974/74中药熏蒸+替扎尼定替扎尼定60①②③④杨燕等[13]20182017.01～2018.1234/34中药熏蒸+常规治疗常规治疗30①胡建芳等[14]20142010.10～2012.1045/45中药熏蒸+解痉颗粒巴氯芬片30②⑤高世毅等[15]20142011.10～2012.0630/30中药熏蒸盐酸乙哌立松片21①②④孙瑞丽等[16]20192017.01～2018.1240/40中药熏蒸+常规康复治疗+针刺治疗常规康复治疗+针刺治疗30②③④尤敏等[17]20182015.01～2016.0648/47中药熏蒸+西药治疗+中医针刺西药治疗+针刺治疗14③⑥李少琴等[18]20192017.01～2018.0246/46中药熏蒸+常规治疗常规治疗15③④⑥

表2 纳入研究方法学质量评价研究者

2.4 Meta分析结果

2.4.1 有效率 共纳入5个研究[10-13,15]，包括536例患者，固定效应模型Meta分析结果显示，在治疗脑卒中后痉挛性偏瘫的有效率方面，治疗组优于对照组，差异有统计学意义[RR=1.98,95% CI(1.26～3.10),P<0.01]。如图2所示。

2.4.2 Fugl-meyer评分 共纳入5个研究[10,12,14-16]，包括538例患者，固定效应模型Meta分析结果显示，在治疗脑卒中后痉挛性偏瘫 Fugl-meyer评分比较方面，治疗组优于对照组，差异有统计学意义[MD=6.09,95% CI (4.49～7.70),P<0.01]。如图3所示。

2.4.3 Ashworth评分 共纳入5个研究[10,12,16-18]，包括575例患者，固定效应模型Meta分析结果显示，在治疗脑卒中后痉挛性偏瘫Ashworth评分比较方面，治疗组优于对照组，差异有统计学意义[MD=-0.35,95% CI(-0.52～-0.18),P<0.01]。如图4所示。

2.4.4 Barthel指数 共纳入6个研究[10,12,15-18]，包括635例患者，固定效应模型Meta分析结果显示，在治疗脑卒中后痉挛性偏瘫Barthel指数评分比较方面，治疗组优于对照组，差异有统计学意义[MD=8.24,95% CI(6.52～9.96),P<0.01]。如图5所示。

2.4.5 ADL评分 共纳入2个研究[11,14]，包括190例患者，固定效应模型Meta分析结果显示，在治疗脑卒中后痉挛性偏瘫ADL评分比较方面，治疗组优于对照组，差异有统计学意义[MD=6.01,95% CI (0.95～11.06),P<0.05]。如图6所示。

2.4.6 MAS评分 共纳入2个研究[17-18]，包括187例患者，固定效应模型Meta分析结果显示，在治疗脑卒中后痉挛性偏瘫MAS评分比较方面，治疗组优于对照组，差异有统计学意义[MD=2.38,95% CI (1.39～3.37),P<0.01]。见图 7。

图7 治疗组与对照组MAS评分的比较

2.5 敏感性分析 采用逐一剔除的方法对上述结局指标进行比较研究，发现剔除前后所得结果无较大变化，提示敏感性低，分析结果稳定性较高。

2.6 安全性分析 纳入的9个研究中，仅有3个研究对中药熏蒸的不良反应发生情况进行报道，其中1个研究在文中报道没有发生不良反应，另外2个研究对不良反应发生情况进行详实报道：治疗组有2例出现头晕、心悸，1例出现轻微皮疹，对照组3例出现轻微头晕、头痛，2例出现便秘，可以看出治疗组不良反应的发生率明显低于对照组。

3 讨论

痉挛性偏瘫是中风后常见的功能障碍之一[19]，是由于上运动神经元损伤使脊髓和脑干反射亢进而出现的肌张力异常增高[20]。目前，西医治疗多采用注射 A型肉毒毒素或口服巴氯芬等抗痉挛剂的方法[21-22]，但其价格昂贵且患者易出现不良反应。中药熏蒸属于中医外治疗法，其对脑卒中后痉挛性偏瘫的治疗具有独特优势：①中药熏蒸利用温度、药物和机械的三重作用，刺激皮肤神经末梢感受器，促进炎性物质等致痛物质的代谢排出，有利于降低因疼痛引起的反射性肌紧张，有助于康复锻炼的实施[23-24]；②采用温经通络、活血化瘀的药物进行熏蒸，充分发挥了药力和热力的双重作用，其能使Golji腱器官活性化，抑制γ纤维活动性，促进局部组织的血液循环，减轻肌痉挛，从而改善肢体功能的作用[25-26]。Meta分析结果表明，中药熏蒸治疗脑卒中后痉挛性偏瘫患者具有较好的疗效，且安全、不良反应发生率低。

本研究还存在一定局限性：①研究仅检索中英文文献，且只纳入了中文研究；②纳入研究的文献数量太少，且各研究的干预措施不一致，可能影响结论的可信度；③纳入文献的方法学质量较低，均未对盲法实施、分配隐藏作相关描述，仅1个研究报道了退出与失访病例情况；④由于纳入的研究较少，故未估计发表偏倚。

综上所述，中药熏蒸治疗脑卒中后痉挛性偏瘫在各方面表现治疗组均优于对照组，提示中药熏蒸治疗脑卒中后痉挛性偏瘫有积极疗效，且安全、不良反应少。本研究受纳入研究数量和质量的限制，上述结论尚待更多高质量、大样本的随机对照研究予以验证，为更好地指导临床治疗中风后痉挛性偏瘫提供更加可靠的循证依据。