针刺联合中药治疗痛风性关节炎的Meta分析

韩 畅 王 寒 肖勇洪

云南中医药大学，云南 昆明 650000

痛风性关节炎(Gouty arthritis)是一类由于嘌呤代谢异常导致尿酸盐沉积在人体各组织的疾病，主要表现为关节处的红肿、灼痛等炎症反应，影响患者日常生活，常伴发高脂血症、糖尿病、高血压等代谢性疾病[1],严重者可导致残疾。痛风性关节炎的临床症状与人体尿酸水平直接相关[2],导致高尿酸血症的原因分别为尿酸生成异常增多和尿酸排泄异常减少[3]。

在痛风性关节炎的治疗中，中西医均提倡低嘌呤饮食、多饮水、适量运动、控制体重为基础治疗，在急性发作期，西医常使用秋水仙碱、NSAIDs、糖皮质激素以消炎镇痛，缓解急性症状；降尿酸的治疗中采取抑制尿酸生成与促进尿酸排泄两种方法，如非布司他、苯溴马隆等药物[4],但运用以上西药治疗痛风有一定的胃肠道反应、过敏风险和肝肾功能损伤[5]。痛风在中医学中属于“痹证”范畴，治疗上多运用中药、针灸从清热利湿、健脾化痰、培补肝肾等方面着手[6]，具有有效率高、不良反应低的特点，可以提高治疗痛风的疗效。研究表明针灸可以改调节体内异常神经递质与炎性分泌物，从而达到消肿止痛的效果[7]。文章对针药结合治疗痛风性关节炎的文献进行Mate分析，以期为该病的治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 文献纳入标准 不限发表形式及语言的评价针刺联合中药治疗痛风性关节炎的随机对照试验(盲法不做要求)；研究对象符合痛风性关节炎诊断；研究对象不受年龄、性别、种族的限制；试验组干预为任何类型的针刺配合中药疗法，对照组为单纯西药治疗；观察指标主要为总有效率(包括痊愈、显效、有效)，次要为指标为血尿酸(UA)。

1.2 文献排除标准 非RCT类型文章；研究对象为未明确诊断为痛风性关节炎；试验组或对照组为多种治疗方法无法评判是否为针刺配合中药、单纯西药起效；观察指标不合理；重复发表的文献。

1.3 文献检索 文献来源：经过检索 PubMed、The Cochrane Library、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国学术文献总库(CNKI)、维普中文科技期刊数据库(VIP)及 万方数字化期刊库(WANFANG DATA )等数据库，搜索有关针刺联合中药治疗痛风性关节炎的临床随机对照试验，检索日期从各数据库建立至2020年8月。中文检索词：以“痛风性关节炎”“痛风”为主题词，运用布尔逻辑搭配“针刺”“针灸”“中药”“随机对照实验”等关键词。英文检索词：以“gout””gouty arthritis”为主题词，运用布尔逻辑及相应截词符号搭配“acupuncture”“traditional Chinese medicine””RCT””herb”等关键词。检索策略：由2人依据设立标准，独立检索以上数据库，通过阅读对所检索出文献进行纳入与排除。2名研究员分别将纳入文献的样本量、干预方法、观察指标等进行表格整理，检索及整理工作完成后2人进行表格比对，出现分歧时由第三方相关专家决定是否纳入。

1.4 文献质量评价 对所纳入文献的随机方法、盲法、偏倚等均采用Cochrane 推荐的“偏倚风险评估”工具进行偏倚风险评估。

1.5 统计学方法 分别从纳入分析文献中提取相关数据并制作表格，文献数据应用RevMan 5.3软件进行Meta分析。本研究分析文献均为RCT，观察指标为二分类数据(疾病治疗有效率)，采用比值比(odd rates，OR)，95% 可信区间(CI)表示。对纳入研究文献进行异质性检验，当I2≤ 50% 则采用固定效应模型分析；I2>50% 时说明研究结果存在异质性， 此时应采用随机效应模型分析，并通过敏感性分析以评估其可信度。

2 结果

2.1 文献检索纳入情况 2名研究员通过数据库共检索文献83篇，排除综述类、系统评价类、重复发表及非RCT文献60篇；排除试验组或对照组不符合研究设计(无法评判起效主要因素)文献16篇，最终纳入进行Meta分析文献7篇[8-14]。文献筛选流程图如图1所示。

2.2 纳入文献质量评价 最终纳入Meta分析的7篇文献均为符合试验设计，观察结果为治疗总有效率和血尿酸水平的RCT文献，通过观察纳入文献的样本量、随机方法、疗程、盲法和是否有中途退出进行文章质量评价，见表1。

2.3 纳入文献的风险偏倚评价 对纳入分析的文献均采用Cochrane推荐的“风险偏倚评估工具”进行风险偏倚评估。在纳入的7篇RCT文献中，3篇[10-11,13]文献采用随机数字表法进行随机分组，1篇[12]文献采用就诊日期奇偶性进行随机,其余3篇均提及随机，但未阐述具体随机方法。纳入分析文献的文献均未提及盲法与分配隐藏，无脱落病例，无不良反应描述。风险偏倚图如图2所示。

表1 文献质量评价表

3 Meta分析结果

纳入研究的7篇治疗痛风性关节炎的RCT文献均以总有效率为主要结局指标，共纳入500例研究，其中以针刺联合中药为试验组的共253例，以单纯西药治疗为对照组共247例。在总有效率的统计学分析中，异质性检验I2=0%，P=0.94,表示两组试验内核一致，具有低异质性，采用固定效应模型。在Meta分析总有效率的森林图(图3)中，结果显示(OR=5.95,95%CI=[3.27，12.57]，P<0.00001),即表明针刺联合针灸(试验组)治疗痛风性关节炎优于西药治疗(对照组)。

纳入研究的7篇RCT文献均以观察血尿酸水平为第二结局指标， 在森林图中(图4)异质性的检验中(P<0.00001；I2=60%),提示在评价降低血尿酸浓度的疗效中异质性较大，需探讨异质性来源。但(MD=53.09,95%CI=[-71.95,-35.19，12.57]P<0.00001)仍表明在减低血尿酸浓度方面针刺联合中药优于纯西药治疗。

4 讨论

国内痛风的流行病学调查目前尚不充分，在1%～3%范围内，且在全球范围内有升高趋势[15],西药治疗痛风性关节炎在急性期与慢性期均存在一定的胃肠道或肾功能、心血管方面的不良反应。中药治疗则具有整体调节、减少复发频率、减轻毒副作用等优点[16]。在动物实验方面，陈虹屹等[17]得出结论，表明对高尿酸血症的小白鼠进行针刺治疗可有效抑制尿酸生成。 结合本次Meta分析，可证实针刺联合中药痛风性关节炎的治疗上优于西药治疗，给痛风患者提供安全、有效的选择。

在本次研究存中仍存在一些局限性：本研究仅纳入7篇RCT文献，总样本量仅500例；在纳入文献中随机方法、分配隐藏及盲法方面不够完善，在一定程度上影响风险偏倚；在尿酸指标的异质性检验中提示异质性较高，影响因素可能有患者年龄、性别、服用不同中药、针刺不同穴位、疗程长短等方面，未做进一步探究。本研究虽在一定程度上证实针刺联合中药治疗痛风性关节炎的有效性，但仍期待在今后循证医学研究中纳入更大样本量、研究方法更完善、探究更细致的临床随机对照试验。