麻醉方式对老年骨外科患者血清褪黑素水平及对术后认知功能的影响

方 增 红

(中国人民解放军联勤保障部队第989医院麻醉科 平顶山 467000)

老年人是骨外科治疗中占比较大的患者群体，手术作为治疗的主要方式使老年患者必须接受全身麻醉，而在此过程中药物使用种类和剂量都较大，临床研究显示这对老年患者术后应激反应和认知功能均有较大影响，会增加患者发生谵妄、烦躁和认知障碍等严重并发症的风险[1～2]。近年来的临床研究显示，褪黑素缺乏是手术患者术后发生苏醒期谵妄、认知功能障碍的重要原因，而褪黑素水平的变化与麻醉密切关系[3～4]。鉴于此，本研究旨在通过对两种麻醉方式下患者血清褪黑素水平及认知功能的变化观察，分析其相关性，为临床优化麻醉方案提供理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

经我院医学伦理委员会批准，选取2017年1月～2019年11月收治的322例老年全髋/全膝关节置换术治疗患者作为研究对象，采用随机数字表法分为全身麻醉组和联合麻醉组各161例。患者年龄≥60岁，ASA分级1～2级。排除术前伴有认知障碍、既往有脑血管疾病史、精神神经疾病史以及手术禁忌者。分组后，两组患者在性别、年龄、手术方式、术前认知功能评分方面差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

1.2.1麻醉方法

全身麻醉组采用全身麻醉方式，麻醉诱导给予咪达唑仑1～2mg，芬太尼3～5μg/kg，异丙酚1.2mg/kg，维库溴铵0.1mg/kg，诱导成功后，在电子喉镜下进行气管插管。麻醉维持给予七氟烷吸入，瑞芬太尼+异丙酚静脉泵注，间断静脉注射维库溴铵维持肌松。联合麻醉组先给予股神经阻滞，以5ml罗哌卡因间隙注射、4ml 1.5%利多卡因和8ml 0.25%罗哌卡因的顺序注射，手术过程中间断注射0.25%罗哌卡因，每1h一次，每次5ml。神经阻滞成功后给予全麻，药物剂量同全麻组。

1.2.2观察指标

(1)血液指标：两组患者分别于手术当天清晨和术后1h抽取静脉血，离心后取上清液，采用酶联免疫吸附试验检测褪黑素质量浓度，通过计算术前、术后血清褪黑素质量浓度差值作为围手术期褪黑素质量浓度值。(2)认知功能评估：于术前当天清晨、术后1h、6h和24h分别采用简易智力检查量表(MMSE)进行评估，其内容包括时间定向力，地点定向力，注意力及计算力，延迟记忆，语言，视空间7个方面，共30个条目，回答正确记1分，错误不记分，总分为0～30分，评分越高表明认知功能水平越高。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者血清褪黑素质量浓度比较

两组患者术前褪黑素质量浓度差异无统计学意义(P>0.05)，术后1h联合麻醉组褪黑素质量浓度高于全身麻醉组，差异具有统计学意义(P<0.05)；计算后联合麻醉组围手术期褪黑素质量浓度变化相比全身麻醉组减少，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者血清褪黑素质量浓度比较

2.2 两组患者认知功能评估结果比较

术前两组患者MMSE评分差异无统计学意义(P>0.05)；联合麻醉组术后1h、6h、24h的MMSE评分均高于全身麻醉组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表3。

表3 两组患者MMSE评分比较

2.3 血清褪黑素与MMSE水平的相关性

经Spearman相关性分析，术后1h血清褪黑素质量浓度与术后1h、6h、24h MMSE评分均呈正相关(P<0.05)，围手术期血清褪黑素质量浓度水平与术后1h、6h、24h MMSE评分均呈负相关(P<0.05)。

3 讨论

本研究结果显示，全身麻醉患者术后的褪黑素水平较术前有明显的下降，且明显低于联合麻醉患者，通过比较两组患者手术前后褪黑素水平的差值可见，联合麻醉患者手术前后的质量浓度变化非常小，与全身麻醉患者相比差异具有统计学意义，这与上述研究结果一致，即全身麻醉更易造成血清褪黑素质量浓度的变化。其原因推测与两种麻醉方式下患者应激反应的差异有关。近年来的临床研究显示，全身麻醉患者应激反应相比联合麻醉更高，这成为褪黑素水平变化的主要原因[5]，皮质醇作为应激反应的特异性指标，当应激反应增强时皮质醇的合成也随之增加，而皮质醇可通过降低相关酶的活性起到抑制褪黑素的合成的作用，因此皮质醇浓度越高，褪黑素的水平则越低，即应激反应越强烈，患者血清褪黑素的合成越少[6～7]；其次，手术创伤作为应激的主要来源，创伤和疼痛均可产生炎症反应，而在此过程中细胞的坏死、破裂等均有可能成为褪黑素减少的影响因素，因此血清褪黑素的减少则提示患者的应激反应程度较大，创伤较为严重[8]。另外有学者发现，全身麻醉相比联合麻醉更容易造成患者术后认知功能下降的独立危险因素，而病理机制显示，全身麻醉药物主要通过抑制γ-氨基丁酸A受体和甘氨酸受体的兴奋性来抑制兴奋性递质的传导，从而实现麻醉的作用，而γ-氨基丁酸A受体和褪黑素在部分生理活动中，例如催眠作用中存在相互作用的关系[9～10]。同时国外学者的研究表示，褪黑素水平的下降可能提示机体器官功能水平的衰退，这也是老年人群较为常见的现象，而褪黑素水平下降的越多，其器官衰退则越严重，其中则包括认知功能的下降[11]。因此，从上述理论中可知，全麻可能是通过对血清褪黑素质量浓度的影响从而导致术后认知功能水平的下降。

联合麻醉中因加入了股神经阻滞药物，可阻断应激反应对中枢的传导，起到减少应激反应对褪黑素水平的抑制作用[12～13]。在认知功能评定方面，联合麻醉患者也在术后1h、6h和24h中表现出了优于全身麻醉患者的特点，通过相关性分析显示，术后血清褪黑素质量浓度和围手术期血清褪黑素质量浓度均与认知功能呈正相关，即血清褪黑素缺乏可导致认知功能障碍的发生。

由此，本研究认为股神经阻滞联合全身麻醉在降低患者手术应激、减少患者认知功能障碍方面具有显著的优势，通过监测患者手术前后血清褪黑素质量浓度的变化可对患者的认知功能障碍原因进行分析。由于目前对于褪黑素与术后认知障碍的相关研究较少，因此尚不能确定血清褪黑素质量浓度是否可以作为预测认知功能障碍的指标，或是否可通过针对血清褪黑素质量浓度的干预改善患者的认知功能障碍，因此这也是临床需进一步探索的问题。