微创髋关节置换术治疗老年股骨颈骨折的效果分析

丁 强 尤 微 谭纪锋

(广东省深圳市第二人民医院骨关节骨肿瘤科 深圳 518035)

股骨颈本身狭窄细小，在骨质疏松、钙质流失等增加脆度的危险因素下容易发生骨折，临床需根据是否存在陈旧股骨颈骨折未愈合等因素来综合考虑髋关节置换术的使用[1～2]。本研究主要针对患病基数较大的高龄患者进行术式选择的探讨，根据高龄患者的主要病情分级、综合症状、并发症的存在来选择更规范、适用性更高的置换手术[3]。现外科界执行微创手术蔚然成风，相比于传统人工股骨头置换术而言因其创伤小、更易恢复的优点被医师广泛推崇。然而面对复位及内固定不满意、骨折不愈合的临床难题，微创髋关节置换术能否加强对患者的治疗效果，提高复杂骨折及高龄患者的适用度，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院于2018年4月～2019年12月收治的73例股骨颈骨折的高龄患者，均存在摔倒受伤后感觉髋部疼痛、下肢活动受限、不能站立和行走的症状。采用随机数表方法将其分为微创置换组及常规置换组，微创置换组36例，男18例，女18例，平均年龄(75.31±5.08)岁，Garden分型：III型病情(完全骨折、部分位移)10例，IV型病情26例，血红蛋白含量(123.05±5.34)g/L；常规置换组37例，男17例，女20例，平均年龄(75.75±5.34)岁，Garden分型：III型病情15例，IV型病情22例，血红蛋白含量(123.46±5.72)g/L。纳入标准：(1)骨折不能得到满意复位及内固定者；(2)含有首次置换手术经验；(3)通过X光片、CT扫描、磁共振成像等影像学检查确诊。排除标准：(1)位于I、II型简单类型病情者；(2)陈旧股骨颈骨折未愈合者；(3)髋关节或全身其他部位有感染；(4)健康状况差如血凝功能低无法耐受手术者；(5)关节周围肌力缺失或功能差。两组性别、血红蛋白、Garden分型、年龄等资料比较无统计学意义(P>0.05)，具有比较性。

1.2 方法

传统人工股骨头置换术：麻醉后根据患者体型选择合适的切口大小，一般在15～20cm之间。对患者髋臼进行清理，选择髋臼锉将髋臼外侧组织磨平，直至显露出马蹄窝为止，后植入生物型金属髋臼(GMC)(威高建工有限公司，国药准字2012第3460850号，杯外径36～72cm)替换病变的髋臼及股骨头，若不存在紧密匹配的问题则打入螺钉防止移动，锁紧，关闭切口。

微创髋关节置换术：术前3～7d停用抗凝药物及抗血小板药物，停用活血草药和营养补剂等，常规进行模板测量[4～5]。手术开始后选择合适的手术入路，具体根据患者并发症、有无禁忌症的个性化临床特点来实现操作。手术切口控制在10cm左右，充分扩大股骨髓腔达到安放假体及复位的深度，尽可能实现吻合度高，假体的选用同传统置换术。

1.3 观察指标

观察两组患者手术及预后情况：手术过程中记录患者的出血量、切口长度；预后进行康复时统计开启下床活动计划时间、术后24h内进行引流操作时的平均引流量及总输血量。

围手术期对患者术后1周的髋关节功能进行打分，主要包括髋关节疼痛程度、下肢活动受限程度、是否有向外侧旋转及活动范围4大方面，每个方面值25分，总分100分。同样于出院后3个月及半年上门随访患者，根据以上打分细则二次评估。

使用JOA下腰痛评分表及SF-36生活质量量表评估手术效果。JOA的评分细则主要包括每日步行步数极限、腹股沟部位压痛级别、直腿抬高是否失控、有无运动障碍4项，每个方面值25分，总分100分，分数越高则代表下腰痛改善越好。从SF-36中择选出身体疼痛及生理功能来评估患者生活质量，每个方面值35分，总分70分，分数越高则代表病情恢复越佳[6]。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术及预后情况比较

微创置换组在术后引流量、下床行走时间、出血量、切口长度、输血量明显优于常规置换组 (P<0.05)，见表1。

表1 两组患者手术及预后情况比较

2.2 两组患者髋关节功能评分比较

微创置换组在术后1周、3个月、6个月的髋关节功能评分都高于常规置换组(P<0.05)，见表2。

表2 两组患者髋关节功能评分比较

2.3 两组JOA及SF-36评分比较

微创置换组的JOA及SF-36评分显著高于常规置换组(P<0.05)，见表3。

表3 治疗前后两组患者JOA及SF-36评分比较

3 讨论

老年人发生股骨颈骨折的缘由主要与骨质疏松、肌肉退变关系密切，其体侧可能外旋或缩短，表现为髋部剧痛，个人行动能力受限等。对于一些骨折类型处于3～4级、年龄稍大、身体条件差的患者临床一般会选择全髋关节置换术。全髋关节置换术根据我国《医疗机构手术分级管理方法》(试行)对手术的分级，属于4级手术，难度较大，会出现深静脉血栓、假体感染、假体松动脱位等风险[7]。因此针对老年患者应用此方式时更应注意术式的选择以防意外发生。微创的手术形式本身降低了关节置换术的难度基础，采用合适的入路方式可显著减少周围软组织的干扰，利于手术操作[8]。然而针对该微创手术应用于病情复杂、严重程度高的老年患者的效果研究较少，本研究将作此分析微创技术于高龄患者的适用性及优点。

微创手术首先选择合适的手术通路便于假体的吻合，在减小创口、加快伤口修复时间具有较大的优势，这是在人工置换术中所无法企及的高度。手术中出血量、切口的长度可直接反应术式的特征，预后效果作为康复阶段的诊断标准也可证明手术效果。结果显示微创置换组在术后引流量、下床行走时间、出血量、切口长度、输血量明显优于常规组，这一定程度上证实微创手术的“微小”优点，可有效减少对肌体的伤害，这是由于腹腔镜下的视野观察直接决定了更小型的创口、更少的创伤刺激，因此围手术期才可更快的痊愈。

髋关节功能评分是复查关节恢复情况的一大手段，结果显示微创置换组在术后1周、3个月、6个月的髋关节功能评分都高于常规组，这可能是微创手术通过较合适的入路视野，可避免静脉回流障碍或静脉血栓，骨质疏松可积极治疗。

JOA及SF-36评分是反应疼痛及生活质量的量表，本研究中微创置换组的 JOA及SF-36评分显著高于常规组，这是由于微创手术在不切断任何肌肉的条件下保留了肌体的最小伤害性，有利于加快创口的恢复，同时术后可从卧床逐渐过渡到下床活动，最大程度地降低了术后脱位率及病发率，生活质量得以提高。

综上所述，针对身体机能较弱的高龄患者，采用微创髋关节置换术更具实用性。但本研究存在的缺陷是针对股骨头坏死、关节功能差的患者而言仍不存在讨论意义，因此后续研究中要着重加大以上人群的生存质量。