输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术治疗肾结石患者的疗效观察

陈远祥 邹 峰 张信基

(南方医科大学顺德医院泌尿外科 佛山 528300)

肾结石为泌尿科临床较为常见的一种疾病，该病严重损伤以及感染肾脏，同时还对肾脏功能造成严重危险[1]。现阶段，随着泌尿科腔镜技术的逐渐完善，输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术是当前临床治疗肾结石的主要方式。泌尿科协会指南指出[2]，肾结石直径<20mm者的疗法主要为选择体外震波碎石术以及输尿管软镜碎石术，其中选择体外震波碎石术易受到结石性状、位置、大小等影响，造成结石清除率不一；而输尿管软镜碎石术具有创伤小、出血量较少等优势，但对于下盏结石疗效不理想，且治疗成本高，推广较差。因此，临床需要寻找更加安全、有效的治疗方法。经皮肾镜碎石术除兼顾输尿管软镜碎石术的特点外，还具有较快的结石清除率以及高效的碎石效果。有研究发现[3]，经皮肾镜碎石术治疗肾结石患者疗效更为显著，且术中出血少，碎石率高，并发症发生率低。为此，本研究回顾性分析于2018年1月～2020年7月期间我院收治的112例肾结石患者，分析输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术治疗肾结石患者的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月～2020年7月期间我院收治的112例肾结石患者，将运用输尿管软镜碎石术治疗的56例患者列为对照组，将运用经皮肾镜碎石术治疗的56例患者列为观察组。其中对照组有男36例，女20例；年龄30～50岁，平均年龄(39.55±5.52)岁；结石类型：上盏结石13例、下盏结石26例、多发结石11例、肾盂结石6例；结石直径<20mm 30例、结石直径>20mm 26例。观察组有男38例，女18例；年龄31～53岁，平均年龄(40.49±5.28)岁；结石类型：上盏结石12例、下盏结石29例、多发结石10例、肾盂结石5例；结石直径<20mm 29例、结石直径>20mm 27例。纳入标准：经泌尿系平片、CT尿路造影等影像学检查确诊肾结石；符合手术指征，且无手术禁忌[4]。排除标准：输尿管结石、下路结石、反复肾结石者；合并凝血功能障碍、肝肾功能严重不全、恶性肿瘤者；伴有尿道畸形、尿路感染、泌尿系统畸形者[5]。用统计学软件分析，发现两组资料比较无统计学意义(P>0.05)，有可比性。研究已经得到伦理委员会批准。

1.2 治疗方法

对照组患者运用输尿管软镜碎石术治疗：根据患者自身情况对其实施全麻或腰硬联合麻醉，麻醉成功后让其采取截石位，将双腿分开90°，并将小腿架高。经尿道将F9.8输尿管硬镜置入患者体内，插入导丝直至输尿管，硬镜沿导丝上镜，对患者的输尿管管腔粗细进行观察，确认合适后上行至肾盂观察，观察结束后留置导丝，并退出硬镜。在导丝的引导下将输尿管软镜外鞘置于肾盂出口，经镜鞘将输尿管软镜插入肾盂内确认结石的情况，并在输尿管软镜激光通道将钬激光置入结石部位，于软镜直视下粉碎结石，随后依次退出输尿管软镜以及镜鞘，退的过程中还需对输尿管粘膜进行观察，之后在导丝的引导下放置F5或F6双J管，留置导尿管即可。

术后处理：患者术后第2d复查，第2d拔除尿管，抗生素抗感染2d。

观察组患者运用经皮肾镜碎石术治疗：行全身麻醉，常规铺巾；麻醉完毕后，患者取俯卧人字位，常规消毒会阴部及患侧腰部皮肤，铺巾后，输尿管镜自尿道进入膀胱，找到患侧输尿管口，插入F5输尿管导管约30cm后，退出输尿管镜，留置Fr18三腔导尿管。于患侧腰部予B超探查患肾积水(输尿管导管人工积水)，取12肋下或者11肋间肩胛线跟腋后线之间作为穿刺点，在B超探头引导下穿刺成功，穿刺针见淡黄色清亮液体流出，退出穿刺针内芯，放置斑马导丝到集合系统，完全退出穿刺针，予F20 Y型扩张套管直接沿导丝扩张，拔除扩张内芯，输尿管镜检查，证实外鞘进入集合系统，寻找结石，将钬激光光纤顶住结石，连续击发，见结石粉碎，冲洗出碎石。继续检查肾内各盏至输尿管导管上段完全显露，拔除导管，放置F6双J管1条为内支架管，F16引流管1条为肾造瘘管。固定造瘘管，无菌纱块覆盖，术闭。

术后处理：患者术后第2d复查，第5d拔除肾造瘘管，第6d拔除尿管，抗感染1周。

1.3 观察指标

(1)比较两组手术临床指标(手术时间、术后出血量、碎石时间、住院时间)水平，其中手术时间指从输尿管置入开始至放置双“J”管结束的时间。

(2)观察两组并发症情况，主要包括泌尿系统感染、出血、发热，比较两组清石率，术后28d复查患者肾脏CT，观察肾脏内有无结石残留，若残留结石直径<3mm则表示为清石成功。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 比较两组手术相关指标

观察组的手术时间、碎石时间、住院时间短于对照组(P<0.05)，且术中出血量明显少于对照组(P<0.05)，见表1。

表1 两组手术相关指标对比

2.2 比较两组并发症发生率和清石率

术后，观察组的并发症发生率低于对照组(P<0.05)；观察组的结石清除率高于对照组(P<0.05)，见表2。

表2 两组并发症发生率和清石率对比[n(%)]

3 讨论

肾结石为临床较为常见的一种泌尿系统疾病，在我国的发病率约为1%～5%。肾结石患病原因涉及多种因素，例如自然环境、新陈代谢、饮食习惯、职业性质等，及时、有效治疗肾结石可改善预后，提高生活质量。临床治疗肾结石的方式主要有腹腔取石术、输尿管软镜碎石术、经皮肾镜碎石术、传统开放术等[6]。腹腔取石术和传统开放取石术创伤较大、术后恢复缓慢，且对肾脏造成一定的影响，现阶段，临床仅用于在特殊病例治疗中。随着微创技术的不断发展，输尿管软镜碎石术、经皮肾镜碎石术已经成为治疗肾结石的重要手段，而输尿管软镜碎石术是一种治疗微创性技术，具有便捷、创伤小等优势，但其但对于下盏结石疗效不理想，且治疗成本高，推广较差[7]。

本研究发现，观察组的手术时间、碎石时间、住院时间短于对照组(P<0.05)，结果提示，经皮肾镜碎石术可有效缩短肾结石患者手术时间和碎石时间。经皮肾镜碎石术由金属鞘建立的经皮肾镜取石通道，可以准确置入肾镜；加之术中进行冲洗液循环，有利于开阔手术操作视野；气压弹道碎石器自负压系统，能够有效将碎石排除体外，从而提高清石效率[8]。术中借助B超观察碎石清除的情况，可有效减少结石残留。输尿管软镜碎石术的工作通道细小，降低冲洗液流速，且视野受阻，增加术中寻找肾盏结石的难度，同时在碎石时，产生的气雾和出血均严重影响操作视野，从而延长碎石的时间[9]。

本研究中，观察组术中出血量明显少于对照组(P<0.05)，结果提示，经皮肾镜碎石术可有效降低肾结石患者术中出血量。输尿管软镜碎石术在穿刺以及扩张中容易对肋间血管和肾实质血管造成损伤，导致出血；且在寻找残留结石过程中由于摆动幅度大易造成肾盏颈、叶间血管损伤，造成出血，从而导致术中出血量加大[10]。经皮肾镜碎石术对目标肾盏可以采取B超引导下进行穿刺，并扩张建立通道，有利于改善肾盏角度以及输尿管夹角对手术操作的影响，减少出血量。本研究还发现，观察组的结石清除率高于对照组(P<0.05)，结果提示，经皮肾镜碎石术可有效提高肾结石患者结石清除率。碎石成功率与患者结石大小、位置、数量以及肾盏结构相关[11]。经皮肾镜碎石术是在B超的引导下，采取气压弹道器进行碎石，气压弹道碎石器具有负压系统，能够将已被粉碎的结石清除于体外，其在术中即完成碎石的清除，因此，具有较高的结石清除率[12]。输尿管软镜碎石术中，采取激光光纤，在击碎结石过程中，仍然存在着较多的碎石残留至其他肾盏中。在碎石较大时，输尿管软镜碎石术在术中残留的碎石较多，且在术后多集中沉积在肾下盏中，导致输尿管形成石街，降低结石清除率[13]。

研究中观察组的并发症发生率低于对照组(P<0.05)，结果提示，经皮肾镜碎石术可有效降低肾结石患者术后并发症发生率。输尿管软镜碎石术为肾内操作，在碎石中采用冲洗液导致肾内压升高，增加感染和尿外渗的风险；且在碎石操作过程中，对结石清除率较低，结石残留数量较多，加之手术操作时间以及碎石时间相对于经皮肾镜术较久，这极大增加术后感染的风险[14]。经皮肾镜碎石术所采取的气压弹道器不仅可以将碎石清除于体外，还能够降低肾盂内压力，降低感染的风险；同时该术清石率高、结石残留率低，从而能够降低术后感染。此外，有文献表明[15]，尿源性脓毒症为肾腔内治疗肾结石的主要并发症，目前，随着软镜的广泛使用，该病的发生率呈现逐年升高的趋势。

综上所述，输尿管软镜碎石术和经皮肾镜碎石术为目前治疗肾结石的主要术式，输尿管软镜碎石术虽治疗效果理想，但其手术时间长、住院时间长，对患者术后损伤程度较大；而经皮肾镜碎石术治疗肾结石患者，且具有手术时间少、出血量少、碎石速度快、住院时间以及并发症发生率低等优势，值得临床推广。