外周血NLR与2型糖尿病患者肾损伤指标的关联性分析*

郭飞飞，高率斌，黄永杰，郑红霞，谢林森△

郑州大学附属郑州中心医院：1.检验科；2.内分泌科,河南郑州 450007

2型糖尿病(T2DM)已成为全球严重的公共卫生问题。在T2DM的各类并发症中肾损伤占30%左右，同时也是导致终末期肾衰竭的主要原因[1]。慢性炎症的参与是造成肾脏微血管病变的重要刺激因素，炎症介质增加及炎症细胞浸润会加速血管内膜损伤，从而导致糖尿病肾病(DN)的发生。中性粒细胞与淋巴细胞比值(NLR)是近年来提出的新型炎症指标[2]，具有稳定性较高、临床获取方法简便、费用较低的特点[3]。有研究表明，较高的NLR和糖尿病肾脏的发生相关，但目前大规模人群研究较少，结论尚不肯定[4]。本研究通过分析NLR与T2DM患者肾损伤指标之间的关联性，以期评估NLR在DN诊断中的临床价值。

1 资料与方法

1.1一般资料 收集2018年2月至2019年12月在本院内分泌科住院治疗的T2DM患者作为研究对象。纳入标准:(1)符合1999年WHO关于T2DM的诊断标准[5]；(2)年龄18～60岁；(3)病程≤10年。排除标准：(1)活动性感染、严重组织损伤、急性大出血、急性中毒患者；(2)肿瘤、艾滋病患者；(3)肾病综合征、肾功能不全、尿路感染等患者；(4)冠心病、心肌梗死、心力衰竭患者；(5)影响NLR值的血液病患者，如白血病、骨髓增殖性疾病；(6)妊娠糖尿病、严重感染、外伤等疾病患者。共计收集300例患者的临床资料，经筛查，剔除严重肾脏疾病5例，感染6例，外伤1例，妊娠期糖尿病3例，严重心脏疾病1例，最后纳入284例作为研究对象，其中男148例(52.1%)，女136例(47.8%)。本研究经本院伦理委员会审核批准，所有患者均签署了知情同意书。

1.2方法

1.2.1收集基本资料 收集患者的基本资料，包括年龄、性别、身高、体质量、收缩压(SBP)、舒张压(DBP)以及既往病史信息，并计算体质量指数(BMI)。

1.2.2实验室指标检测 所有患者隔夜禁食10 h后使用含促凝剂的真空采血管空腹采血3～5mL，待血液凝固后使用白洋BY-600A离心机以3 000 r/min离心10 min，取上层血清用雅培A3600流水线(C16000生化分析仪、i2000免疫分析仪)测定空腹血糖(FPG)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、空腹胰岛素(FINS)、尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)、尿酸(UA)、β2微球蛋白(β2MG)、C反应蛋白(CRP)水平，生化试剂购自中雅公司，胰岛素购自雅培公司。使用EDTA-K2抗凝真空采血管采血2 mL，使用希森美康XN-9000全自动血液分析仪及配套试剂检测外周血中性粒细胞计数、淋巴细胞计数水平，计算中性粒细胞计数/淋巴细胞计数比值(NLR)；采用上海惠中MQ-2000PT全自动糖化血红蛋白仪及配套试剂检测糖化血红蛋白(HbA1c)水平。

1.2.3尿蛋白排泄率(UAER)测定 患者清晨07:00前将尿液排空，然后收集24 h尿液，统一置于洁净的容器中，加入防腐剂，混匀后取10 mL置于有盖容器送检，使用日立7600全自动生化分析仪及中雅公司试剂检测24 h尿清蛋白(UP24)。留取新鲜清洁中段晨尿3～5mL，使用雅培A3600流水线及中雅公司试剂检测尿β2微球蛋白(UMG)。根据Mogensen分期对中早期(Ⅲ期)DN的诊断标准[6]，住院期间连续2次及以上UAER≥30 mg/24 h的T2DM患者为DN患者。

2 结 果

2.1不同NLR T2DM患者临床资料比较 根据NLR的三分位数将T2DM患者分为3组：低分位组(NLR<2.04)、中分位组(2.04≤NLR≤3.25)、高分位组(NLR>3.25)。分析3组患者的临床资料，结果显示，3组在年龄及性别构成上比较，差异无统计学意义(P>0.05)；随着NLR升高，3组的SBP、FPG、Scr、β2MG、UMG水平升高，而BMI降低，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 不同NLR T2DM患者临床资料比较

组别nTC(x±s,mmol/L)TG(x±s,mmol/L)LDL-C(x±s,mmol/L)HDL-C(x±s,mmol/L)FPG(x±s,mmol/L)HbA1c(x±s,%)FINS(x±s,mU/L)低分位组925.65±1.542.32±2.523.45±1.141.34±0.277.80±2.5210.49±2.8210.17±4.98中分位组925.35±1.151.71±1.003.32±0.971.35±0.387.99±2.6314.80±14.8810.63±5.90高分位组1005.39±1.721.70±1.103.41±1.221.36±0.359.78±5.6511.09±3.2612.69±13.64F/χ20.7733.2820.0210.0935.3980.0201.564P0.3810.0720.8840.7610.022*0.8880.214

组别nBUN(x±s,mmol/L)Scr(x±s,μmol/L)UA(x±s,μmol/L)β2MG(x±s,nmol/L)CRP(x±s,mg/L)UP24(x±s,mg/24 h)UMG(x±s,nmol/L)低分位组925.80±3.8878.74±43.04314.65±111.88186.40±83.817.71±26.44341.39±46.4541.97±5.71中分位组926.45±10.1280.80±37.61306.65±97.61219.49±109.517.74±15.23245.62±33.4272.53±9.87高分位组1007.72±7.74140.24±89.54335.33±118.75365.12±251.1817.18±27.25488.30±67.7196.23±13.34F/χ21.5715.1120.90917.2473.2923.65218.851P0.2120.025*0.342<0.001*0.0720.058<0.001*

2.2NLR与肾损伤指标的相关性 采用Pearson相关分析NLR与肾损伤指标的相关性，结果显示，NLR与β2MG、UMG呈正相关(r=0.183、0.179，P<0.05)；NLR与Scr、UP24无相关性(P>0.05)。见图1。

图1 NLR与肾损伤指标的相关性

2.3NLR与肾损伤指标的线性趋势分析及多因素回归分析 以NLR低分位组为参照，进一步对NLR与肾损伤指标间的关联做线性趋势性检验，结果显示，NLR与β2MG、UMG呈正相关[OR分别为1.004(95%CI：1.002～1.007)、1.006(95%CI：1.002～1.010)，1.007(95%CI：1.004～1.011)、1.011(95%CI：1.005～1.016)，均趋势性P<0.05]。见表2。

表2 不同NLR与肾损伤指标间的线性趋势性分析[OR(95%CI)]

以NLR为因变量，将肾损伤指标β2MG、Scr、UP24、UMG作为自变量进行多因素回归分析，结果显示，未校正模型(模型1)中NLR与β2MG、UMG呈正相关[OR分别为1.026(95%CI：1.014～1.047)、1.040(95%CI：1.010～1.070)，均P<0.05]。在模型2、模型3中，经校正后NLR仍与β2MG、UMG呈正相关[OR分别为1.015(95%CI：1.003～1.022)、1.022(95%CI：1.004～1.039)，1.100(95%CI：1.080～1.160)、1.070(95%CI：1.010～1.130)，均P<0.05]。在模型1中，虽然NLR和Scr呈正相关，但采用模型2、模型3校正后，NLR与Scr无相关性[OR分别为1.035(95%CI：0.990～1.082)、1.034(95%CI：0.994～1.075)，均P>0.05]。见图2。

注：模型1为未校正模型；模型2为校正年龄、性别混杂因素后的模型；模型3为校正年龄、性别、BMI、FPG混杂因素后的模型。

2.4NLR对中早期DN的诊断效能 以连续2次以上UAER≥30 mg/24 h为中早期DN诊断标准，绘制NLR诊断中早期DN的ROC曲线，结果显示，NLR预测中早期DN的最佳临界值为2.73，ROC曲线下面积为0.674(95%CI：0.611～0.738)，灵敏度和特异度分别为60.30%和68.30%，阳性预测值为45.00%。见图3。

图3 NLR预测中早期DN的ROC曲线分析

3 讨 论

NLR是新型的炎症指标，检测方法方便快捷、价格低廉且稳定性较强、不易受影响因素干扰，探索其对各类疾病的预测价值有着重要的临床意义。NLR可反映机体的慢性炎症状态，以往文献大多关注其与恶性肿瘤、冠心病、心房颤动等疾病的关联，NLR与T2DM并发症的关联研究也多集中于缺血性心脏病、脑血管意外及外周大血管病变等大血管并发症，与T2DM微血管并发症之间的关联研究尚较欠缺。DN是糖尿病主要的微血管并发症之一，越来越多的研究认为微血管内炎细胞浸润、细胞因子和炎症介质水平上升也是导致DN发生的重要因素，本研究通过分析炎症指标NLR与T2DM患者肾损伤指标之间的关联性，以期探讨NLR在DN临床诊断中的价值。

本研究根据NLR三分位数将T2DM患者分为3个亚组，分析NLR与肾损伤指标β2MG、Scr、UP24、UMG间的关联，结果发现，NLR与上述4个肾损伤指标中的β2MG、UMG相关性较好，随着NLR升高β2MG、UMG水平均升高(P<0.05)。Pearson相关分析结果显示，NLR与β2MG、UMG均呈正相关(r=0.183、0.179，P<0.05)。进一步线性趋势性分析发现NLR与β2MG、UMG间的相关性具有线性趋势(趋势性P<0.05)，在将其他肾损伤指标共同纳入多因素线性回归模型进行分析，并将年龄、性别、BMI、FPG等混杂因素进行校正后这一关联依然存在。

β2MG被认为是一种最好的从组织病理学角度定义肾损伤的预测性生物标志物[7]，它是一种低分子球蛋白，存在于有核细胞表面。由于分子量小，进入血循环的β2MG可自由通过肾小球滤膜，几乎全部在肾脏进行代谢而不能以原型重吸收入血，因此，健康人血中β2MG水平很低。肾脏中的β2MG在肾小管上皮细胞内分解成氨基酸，仅0.1%从尿中排出[8]，故尿中含量也甚微。糖尿病并发肾损伤时，虽然其特征性病理改变为肾小球毛细血管基底膜增厚、硬化、肾小球滤过率降低，但肾小管功能损伤发生的时间可能更早于肾小球功能损伤发生的时间[9]。即使在Scr水平和肾小球滤过率都完全正常仅肾小管功能受损的情况下，肾小管对β2MG的重吸收能力下降也会导致UMG排泄率増加，因此，β2MG、UMG在发现糖尿病患者肾损伤的灵敏度上比Scr、BUN要高得多，可认为是反映早期DN发生的敏感性指标。本研究发现，NLR与β2MG具有良好的相关关系，提示其也具有发现早期肾损伤的能力。虽然目前关于NLR与T2DM患者β2MG水平间关联性的研究较少[10]，但越来越多的研究显示，NLR的升高可能和早期肾损伤相关[11-13]。HUANG等[14]对253例T2DM患者进行研究发现，发生早期肾损伤组的糖尿病患者NLR(2.48±0.59)高于无肾损伤组的T2DM患者(2.20±0.62)，差异有统计学意义(P<0.05)。何枝荣等[15]对146例T2DM患者的研究显示，NLR是评估T2DM早期肾损伤的敏感指标,可为疾病的早期诊断及治疗提供重要依据。本研究中应用ROC曲线分析NLR预测中早期DN的灵敏度和特异度分别为60.30%和68.30%，ROC曲线下面积为0.674，提示NLR具有诊断中早期DN的能力。本课题组将在接下来的研究中加大样本量，把NLR与更多的肾损伤标志物间的关系进行分析对比，从而进一步确定其对DN的诊断能力。

综上所述，本研究对新型的炎症指标NLR与肾损伤指标β2MG、Scr、UP24、UMG间的关联性进行了多角度分析，研究结果发现NLR与β2MG、UMG相关性较好，ROC曲线分析也提示NLR具有诊断中早期DN的能力。加之NLR具有测定方便、价格低廉的特点，因此可考虑将其作为判断T2DM患者发生肾脏并发症的联合诊断指标，在医疗资源欠发达地区或社区门诊也可将NLR作为T2DM患者监测早期肾损伤的参考指标。