微创经皮肾镜与输尿管软镜治疗直径≤3 cm 上尿路结石疗效与安全性的Meta 分析

邓志权，罗道升，林伟卓，莫俊华，李志雄，杜润弟

（1.广东医科大学，广东 湛江 524000；2.东莞市人民医院泌尿外科，广东 东莞 523000）

泌尿系结石（urolithiasis）是泌尿外科的常见病、多发病，在我国患病率为6.4%[1]。目前，众多微创手术已取代传统开放手术成为上尿路结石的主要治疗方式，其中经皮肾镜碎石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）和逆行输尿管软镜碎石术（retrograde intrarenal surgery，RIRS）因其微创、安全和有效的特点而被广泛应用。近年来，微创治疗技术和内镜器械飞速发展。目前临床上通常将小于20Fr的穿刺通道称为微通道，微创经皮肾镜碎石术（minimally invasive percutaneous nephrolithotomy，mPCNL）是采用微通道的经皮肾镜[2]，包括微通道经皮肾镜（MPCNL，14-18Fr）、超细通道经皮肾镜（UMP，11-13Fr）、超微通道经皮肾镜（SMP，12-14Fr）、微小通道经皮肾镜（Microperc，4.85Fr），经皮肾镜实现了从“标准化”到“微创化”再到“超微创化”的飞跃。同时输尿管软镜经过不断的发展和创新，其在临床的应用和适应症也越来越广泛。但目前临床上对两者的选择一直存在争议，尚无统一的治疗方案。因此，本研究通过Meta 分析的方法整合多篇研究目的相同的实验数据进行比较，旨在评价微创经皮肾镜对比输尿管软镜在治疗直径≤3 cm 上尿路结石的临床有效性和安全性，为该类型结石临床治疗水平的提高提供更为客观、有说服力的依据。

1 资料与方法

1.1 检索策略 检索CNKI、万方数据库、VIP、SinoMed、Cochrane 图书馆、PubMed、EMbase、Springer 等电子数据库。检索发表时间为2010 年1 月1 日～2020年1 月1 日。中文检索关键词为“微创经皮肾镜、微通道经皮肾镜、超微经皮肾镜、超微通道经皮肾镜、超细经皮肾镜、输尿管软镜、上尿路结石、肾结石”，英文检索关键词为“Mini-PCNL、Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy、Micro-percutaneous nephrolitomy、Microperc、Ultra -mini percutaneous nephrolithotomy、Super -mini percutaneous nephrolithotomy、RIRS、Furl、Flexible ureteroscpy、Retrograde intrarenal surgery、Flexible ureteroscpy lithotripsy、Renal、Pelvis、Upper ureter、Kidney、Calculus、Stone”。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：①研究对象：由CT、KUB、IVP、超声等影像学检查确诊为上尿路结石（肾、肾盂、输尿管上段）且结石直径≤3.0 cm 的患者；②干预措施：实验组为单次行微创经皮肾镜碎石取石术，包括Mini-PCNL、Micro-PCNL、Ultra-mini PCNL、Super-Mini PCNL。对照组为单次行输尿管软镜碎石取石术；③研究结局指标：最终结石清除率（SFR）、并发症发生率、手术时间、术中出血量、住院时间、术后疼痛评分（VAS 评分）、住院费用等；④研究类型：随机对照实验（RCT、QRCT）、非随机对照实验（病例对照研究、队列研究）。排除标准：①非两种术式临床对比研究；②综述、个案报道及Meta 分析；③合并泌尿系其余部位结石或结石直径＞3 cm；④文献资料模糊或残缺，不能提取相应数据和结果；⑤文献语种为非中文或英文；⑥患者存在年龄、性别、BMI、种族、国籍等条件限制；⑦患者术前存在泌尿系统畸形、肿瘤、严重泌尿系感染、肾功能损害及其他内科疾病且未得到有效控制。

1.3 研究方法 2 位研究员独立对文献进行阅读和资料整理，按照纳入与排除标准筛选符合条件的文献，并对纳入文献进行全文阅读、质量风险评估和数据提取，最后作交叉比对。所得结果不一致时，则通过第3 方来裁决。本研究提取以下数据：第一作者的姓名、发表时间、研究设计类型、入组对象例数、干预措施、结局指标、文献质量评分。

1.4 质量评价及偏倚分析 本研究对纳入文献分为实验性研究和观察性研究两大类。对于实验性研究（RCT、QRCT），采用Cochrane 风险偏倚评估工具（Cochrane collaboration’s tool for assessing risk of bias），对其进行风险偏倚评估，文献评估结果分为“高偏倚风险”“低偏倚风险”和“偏倚风险不确定”3种。而对观察性研究（如病例对照研究），则采用纽卡斯尔-渥太华量（Newcastle-Ottawa，NOS），评价总分共计9 分，5～9 分被认为是较高质量实验。

1.5 统计学方法 本研究采用RevMan 5.3 软件进行Meta 分析。对各研究统计量进行异质性检验，检验水准设定为α=0.01。I2＞50%时（各研究间具有同质性），使用固定效应模型计算合并统计量，否则使用随机效应模型，并对部分结局指标进行亚组分层分析。二分类变量及连续性变量分别采用比值比（OR）、加权平均数（WMD）计算汇总统计量。报告OR和WMD的95%置信区间（CI）。通过Z检验确定汇集效应得到统计量的概率P值，并将统计学显着性定义为P＜0.05。采用漏斗图用于检测潜在的发表偏倚。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索得到文献362 篇。经阅读标题及摘要后，剔除不符合纳入条件的文献323篇，剩余39 篇，阅读全文，因部分文献资料残缺或错误且无法纠正，按照排除标准予以排除，最终确定纳入文献34 篇，其中中文20 篇，英文14 篇，16 篇为随机对照研究（RCT、QRCT），其余均为非随机对照研究（病例对照研究、队列研究）。纳入文献中结石患者样本量共3371 例，其中微创经皮肾镜组1918 例，输尿管软镜组1853 例。

2.2 纳入文献的基本特征及质量评价 运用Cochrane 协作网偏倚风险评估工具对16 篇随机对照研究进行风险偏倚评估，所得结果均为“偏倚风险不确定”，其余18 篇非随机对照研究NOS 评分均在5～9 分，属于高质量研究，见图1。具体各篇纳入文献基本特征、结局指标及NOS 评分见表1。

图1 纳入文献的偏倚风险评估

表1 纳入文献基本特征表

表1（续）

2.3 相关结局指标的Meta 分析

2.3.1 最终结石清除率 纳入文献中有29 篇以最终结石清除率作为手术疗效指标，漏斗图显示各研究间无明显异质性（P=0.13，I2=24%），运用固定效应模型对其进行Meta 分析，结果显示在结石清除率上微创经皮肾镜组明显优于输尿管软镜组，且差异具有统计学意义[OR=2.11，95%CI（1.66，2.67），P＜0.05]。以结石位置作为亚组分层因素，肾盂组中纳入3 篇文献，结果显示两种术式在最终结石清除率上差异无统计学意义 [OR=1.28，95%CI（0.35，4.72），P=0.71]。以经皮肾镜穿刺通道大小作为分层因素，Ultra-mini PCNL 组（11-13Fr）中纳入3 篇文献，结果显示两种术式在最终结石清除率上无统计学意义[OR=1.14，95%CI（0.42，3.10），P=0.45]，见图2。

图2 最终结石清除率的Meta 分析

2.3.2 VAS 评分 纳入文献中有9 篇统计了VAS 评分，各研究间存在明显异质性（P＜0.00001，I2=99%），运用随机效应模型对其进行Meta 分析，结果显示输尿管软镜优于微创经皮肾镜 [SMD=1.26，95%CI（1.18，1.33），P＜0.05]，见图3。

图3 VAS 评分的Meta 分析

2.3.3 术中出血量 纳入文献中有5 篇统计了术中出血量，各研究间存在明显异质性（P＜0.00001，I2=99%），运用随机效应模型对其进行Meta 分析，结果显示输尿管软镜组明显优于微创经皮肾镜组[SMD=15.73，95%CI（14.71，16.74），P＜0.05]，见图4。

图4 术中出血量的Meta 分析

2.3.4 轻度并发症发生率 依据目前国际通用的Clavien-Dindo 术后并发症分级系统，纳入文献中有26 篇统计了轻度并发症（ClavienⅠ～Ⅲa 级）发生情况，包括术后出血、发热、肾绞痛、石街等。漏斗图显示各研究间无明显异质性（P=0.05，I2=33%），运用固定效应模型对其进行Meta 分析，结果显示在并发症发生率上微创经皮肾镜组明显高于输尿管软镜组，且差异具有统计学意义 [OR=2.37，95%CI（1.86，3.02），P≤0.05]。以经皮肾镜穿刺通道大小作为分层因素，SMP 组（12-14Fr）中纳入2 篇文献，结果显示两种术式在并发症发生率上差异无统计学意义[OR=1.30，95%CI（0.52，3.27），P=0.57]；Micro-PCNL组（4.85Fr）中纳入4 篇文献，结果显示差异无统计学意义[OR=0.91，95%CI（0.47，1.74），P=0.77]，见图5。

图5 轻度并发症发生率的Meta 分析

2.3.5 术后发热率 纳入文献中有22 篇统计了术后发热发生情况，漏斗图显示各研究间无明显异质性（P=0.89，I2=0%），运用固定效应模型对其进行Meta 分析，结果显示在术后发热率上两者差异具无统计学意义[OR=1.22，95%CI（0.91，1.65），P=0.19]，见图6。

图6 术后发热率的Meta 分析

2.3.6 手术时间 有29 篇统计了手术时间。漏斗图显示各研究间存在异质性（P＜0.00001，I2=98%），运用随机效应模型对其进行Meta 分析，结果显示在手术时间方面微创经皮肾镜组短于输尿管软镜组[SMD=-5.80，95%CI（-6.60，-4.99），P＜0.05]。以结石直径作为亚组分层因素，2-3cm 组纳入5 篇文献，结果显示微创经皮肾镜组明显优于输尿管软镜组 [SMD=-24.32，95%CI（-34.48，-14.16，P＜0.05]，见图7。

图7 手术时间的Meta 分析

2.3.7 住院时间 纳入文献中有28 篇统计了住院时间，漏斗图显示各研究间存在明显异质性（P＜0.00001，I2=99%），运用随机效应模型对其进行Meta分析，结果显示在住院时间上输尿管软镜组明显优于微创经皮肾镜组，且差异具有统计学意义[SMD=1.87，95%CI（1.81，1.93），P＜0.05]。以经皮肾镜穿刺通道大小作为分层因素，Micro-PCNL 组纳入5 篇文献，结果显示两者在住院时间上差异无统计学意义[SMD=0.15，95%CI（-0.06，0.37），P=0.15]；SMP 组纳入5 篇文献，结果显示两者在住院时间上差异无统计学意[SMD=0.44，95%CI（-0.08，0.96），P=0.10]；Ultra-mini PCNL 组纳入1 篇，结果显示两者在住院时间上差异无统计学意 [SMD=1.09，95%CI（-0.08，2.26），P=0.07]，见图8。

图8 住院时间的Meta 分析

2.3.8 住院费用 纳入文献中有7 篇统计了患者住院费用，各研究间存在异质性（P＜0.00001，I2=100%），运用随机效应模型对其进行Meta 分析，结果显示在住院费用上微创经皮肾镜组明显优于输尿管软镜组，且差异具有统计学意义[SMD=-15.93，95%CI（-17.66，-14.20），P＜0.05]，见图9。

图9 住院费用的Meta 分析

3 讨论

目前，微创手术已成为上尿路结石的主要治疗方式，欧洲泌尿外科协会推荐PCNL、RIRS 均可作为直径＜2 cm 上尿路结石的治疗选择，而PCNL 则仍然是＞2 cm 上尿路结石的一线治疗方案。随着微创技术和内镜器械的快速发展，传统PCNL 衍生出SPCNL、Mini -PCNL、Ultra -mini PCNL、Super -mini PCNL、Micro-PCNL 等各种微创PCNL，手术所需穿刺通道及大小进一步减少；传统RIRS 也衍生出电子输尿管软镜、双通道输尿管软镜、一次性输尿管软镜、机器人辅助输尿管软镜等一系列新型软镜。充分体现两种手术方式微创化、一体化、可视化、多样化、高效化的发展趋势。比较上述两种术式的优劣，不仅仅需要关注与治疗目的相关的结石清除率和并发症发生率，同时也需要关注围手术期的生活质量。

最终结石清除率是最为关键的疗效指标，本研究显示微创经皮肾镜组总体上优势明显，但亚组分析显示对于结石位于肾盂或采用UMP 时，两种术式间无显著差异。虽然欧洲泌尿外科协会仍建议＞2 cm的肾盂结石作为PCNL 的绝对手术指征，且RIRS仅被推荐为＜2 cm 肾盂结石的第3 治疗选择（次于ESWL 和PCNL），但随着近年来RIRS 的不断发展改进以及在临床应用上广泛应用，有不少专家认为RIRS 在处理＞2 cm 肾盂结石也能达到PCNL 同等的结石清除率，同时具有微创、安全、术后恢复快等优点[37]。本研究与上述研究结果相一致。相比结石位于输尿管上段时，结果显示微创经皮肾镜组优于输尿管软镜组。这可能与输尿管上段解剖结构相关，输尿管上段虽与肾盂接壤，但相比肾盂及肾盏，其属于管腔结构，输尿管软镜镜头活动范围狭小，需反复调整甚至把结石推回肾内才能取得良好的碎石角度。同时本组纳入文献的研究对象均为输尿管上段结石经保守治疗失败患者，属于嵌顿结石，结石长期嵌顿势必导致输尿管上段狭窄、炎症肉芽及息肉增生，这给输尿管软镜的操作进一步增加难度。对于UMP组，由于使用小通道后影响结石碎屑的取出，并且影响术中视野及灌注，加大灌注压力和速度必然会导致术中肾内压力增高，增加术中反流及感染的机会，这也限制了UMP 的进一步发展应用[38]。相对而言，采用与UMP 相仿大小穿刺通道的SMP，因其同时改良了灌注抽吸系统，术中结石碎屑能被主动吸出体外，减低了肾内压力和手术时间，提高了结石清除率[39]。这与本研究结果一致，结果显示SMP 组对比总体微创经皮肾镜组较输尿管软镜组在结石清除率上优势更明显。

术后并发症作为评价手术安全性的最重要指标，研究显示PCNL 术后并发症发生率高达30.8%，远高于RIRS 的13.3%[40]。经皮肾通道＞20Fr 是PCNL术后并发症，尤其是与出血相关并发症的独立危险因素，而存在先天性肾脏异常则是RIRS 术后并发症的独立危险因素[41]。本研究结果显示微创经皮肾镜组虽然在轻度并发症发生率、术中出血量、术后VAS 评分、住院时间上仍高于输尿管软镜组，但两者在术后发热率上差异并无统计学意义。可见随着经皮肾镜取石术穿刺通道数目和大小的减少，微创经皮肾镜在创伤方面较输尿管软镜的差距正在缩小。尤其是SMP，本研究结果显示SMP 组在轻度并发症发生率、术后发热率、住院时间上与RIRS 组差异无统计学意义。这得益于其自身拥有单独超微通道和负压引流通道，在小通道的基础上，不但能降低出血等创伤风险，同时还解决碎石过程中手术视野减低、灌流量不足、肾内压力较高等问题[42]。同样，拥有更小穿刺通道的Micro-PCNL 组在并发症发生率、住院时间上与RIRS 组差异无统计学意义；Ultra-mini PCNL 组在住院时间上与RIRS 组差异无统计学意义。

另外，在手术时间上，两种术式总体差异无统计学意义，但在2～3 cm 组微创经皮肾镜组则明显优于输尿管软镜组，提示输尿管软镜因其镜身不能二次以上主动弯曲及钬激光碎石效率相对低下，在处理2～3 cm 中大体积结石时仍明显受限，尤其是处理肾下盏或多发结石。Sugihara T 等[43]认为输尿管软镜术中灌注时间控制在1 h 以内可以显著降低并发症发生率，建议将RIRS 手术时间控制在＜90 min，且RIRS手术时间与结石体积存在明显相关性。在住院费用方面，微创经皮肾镜组则远远低于输尿管软镜组。

综上所述，微创经皮肾镜与输尿管软镜都是治疗直径≤3 cm 上尿路结石安全、有效的手术方式。微创经皮肾镜在结石清除、住院费用上优势明显，而输尿管软镜住院时间短，并且能显著降低术后轻度并发症、术中出血量和术后VAS 评分。微创经皮肾镜在术中创伤及术后并发症等方面正在进一步缩小与输尿管软镜的差距，SMP 在处理中小体积肾结石有望替代输尿管软镜成为一线治疗方式，肾盂结石由于其解剖特殊性，输尿管软镜的优势明显。而在处理2～3 cm 中大体积上尿路结石时，微创经皮肾镜仍有不可替代的优势。