预测老年髋部骨折深静脉血栓风险的列线图模型构建

胡钢 李刚 殷铭 汪志炯 刘勇 俞云飞△

髋部骨折是常见的老年脆性骨折，随着中国进入老龄化社会，其发病率呈逐年上升趋势[1]。老年髋部骨折后易发生下肢深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)，影响骨折治疗及功能康复，甚至危及生命，给患者家庭和社会医疗资源带来极大的负担。国内外研究显示，即使在给予预防措施的情况下，老年髋部骨折后深静脉血栓发病率仍有2.6%～21%[2-4]。因此，构建预测老年髋部骨折患者DVT形成风险的模型，对于临床筛查高危患者，早期预防、早期干预具有重要价值。目前对于髋部骨折患者DVT的研究多集中于预防及治疗方面，而对于预测老年髋部骨折患者DVT形成风险的研究较少，因此本研究通过分析老年髋部骨折患者临床资料，筛查出老年髋部骨折后DVT形成的独立危险因素，并构建列线图模型，为临床预测老年髋部骨折患者DVT形成风险提供科学指导。

1 研究对象与方法

1.1 研究对象

收集2016年1月至2019年12月在无锡市中医医院骨伤科住院治疗的老年髋部骨折患者共计224例，其中男60例，女164例；股骨粗隆间骨折143例，股骨颈骨折81例；年龄60～98岁，平均(80.48±8.35)岁。该研究获得本医院伦理委员会审批通过(伦理批件号为201702007)。

1.2 诊断标准

髋部骨折包括股骨粗隆间骨折、股骨颈骨折，其诊断标准采用《中医骨伤科常见病诊疗指南》[5]：1)中老年人常见，有外伤史；2)髋部肿痛(股骨颈骨折肿胀可不明显)、活动障碍，不能站立和行走；3)患肢外旋、短缩或屈髋屈膝、内收或外旋畸形，足跟部、大粗隆处叩击痛；4)X线检查明确骨折类型，可疑者可行CT或MRI检查。

1.3 纳入标准

1)符合上述髋部骨折诊断标准；2)年龄≥60岁；3)新鲜骨折，病程≤2周；4)临床资料齐全者；5)同意参与本项研究，签署知情同意书。

1.4 排除标准

1)合并有恶性肿瘤或病理性骨折；2)既往有深静脉血栓、凝血功能异常疾病史；3)长期抗凝治疗者；4)严重肝肾功能异常；5)严重精神疾病及认知功能障碍无法配合治疗者。

1.5 方法

1.5.1治疗方法 所纳入患者入院后完善检查，患肢皮肤牵引、“丁”字鞋固定，参考2016版《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》[4]予以基本预防措施、机械预防措施，在排除抗凝禁忌证后给予低分子肝素钙(0.4 mL，1次/d)预防。无手术禁忌证患者给予手术治疗，椎管内麻醉患者手术前后24 h停止抗凝治疗；有手术禁忌证患者给予相应的保守治疗措施。患者入院24 h内、术前1 d及术后1周常规进行双下肢静脉B超检查及凝血指标检测，如治疗过程中患者出现下肢静脉血栓可疑症状，随时予双下肢静脉彩超检查，并同时检测凝血指标。彩超诊断小腿肌间静脉、腘静脉、股静脉血栓均视为DVT形成。对于彩超检查提示DVT者，予以低分子量肝素钙(0.4 mL，2次/d)治疗，必要时可放置下腔静脉滤器。

1.5.2资料收集 收集患者临床资料，包括：1)一般临床资料，包括性别、年龄、骨折类型、体质量指数(Body Mass Index，BMI)；2)内科基础疾病情况，包括高血压病、糖尿病、高脂血症、冠心病/心律失常、脑梗塞，骨折并发症(肺部感染/尿路感染)；3)卧床时间(外伤至彩超检查)、是否手术、手术方式、手术操作时间；4)凝血指标检测，包括PT、APTT、TT、FDP、D-D、FIB、PLT(彩超检查同时完成)。

1.6 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床资料单因素分析

本研究纳入的224例老年髋部骨折患者中，32例发生DVT，192例未发生DVT，发病率为14.29%。两组临床资料单因素分析：两组在性别、年龄、骨折类型、BMI、高血压病、冠心病/心律失常、脑梗死、肺部/尿路感染、手术方式及手术时间方面，差异无统计学意义(P>0.05)；两组在糖尿病、高脂血症、卧床时间、是否手术方面，差异有统计学意义(P<0.05)；两组PT、APTT、TT、FIB、PLT差异无统计学意义(P>0.05)；血栓组FDP、D-D高于非血栓组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1-表2。

表1 血栓组与非血栓组临床资料单因素分析(n)

表2 两组凝血指标的对比分析

2.2 老年髋部骨折患者DVT形成独立危险因素的多因素Logistic 回归分析

将两组患者间具有统计学差异的变量作为自变量，是否发生 DVT 作为因变量，进行多因素Logistic 回归分析，结果显示糖尿病(OR=4.635，95%CI为1.272～16.898)、卧床时间(OR=1.313，95%CI为1.144～1.507)、D-D(OR=1.317，95%CI为1.118～1.550)为老年髋部骨折患者发生DVT的独立危险因素(P<0.05)，见表 3-表4。

表3 多因素 Logistic 回归变量赋值

表4 血栓形成风险的多因素 Logistic 回归分析

2.3 构建预测老年髋部骨折后DVT风险的列线图模型

根据多因素 Logistic 回归分析结果，应用R Studio构建预测老年髋部骨折患者DVT形成风险的列线图模型。根据列线图模型及其评分表，计算出患者所得总评分，以总评分做垂线，相交于下方老年髋部骨折后DVT形成风险轴上的点，即得出老年髋部骨折患者DVT形成风险(见图1和表5)。

表5 预测老年髋部骨折患者DVT风险的列线图模型评分表

图1 预测老年髋部骨折患者DVT形成风险的列线图

2.4 验证列线图模型

通过绘制预测老年髋部骨折患者DVT形成风险列线图模型的 ROC 曲线，评估该预测模型区分度，结果显示AUC=0.920(95%CI为0.869～0.971)，表明该列线图模型区分度良好，具有很高的诊断效能。绘制列线图模型的校准曲线及进行 Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验，校准曲线为斜率接近于1的直线，表明该模型预测老年髋部骨折患者DVT形成风险与实际发生风险一致性良好，Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验表明该列线图模型具有较好校准度(χ2=6.933，P=0.544)，见图2-图3。

图2 老年髋部骨折患者DVT形成风险列线图模型ROC曲线图

图3 预测老年髋部骨折患者DVT形成风险列线图模型的校准曲线

3 讨论

据流行病学统计，我国每年发生髋部骨折的数量可达到 107.9 万例[6]，下肢静脉血栓作为髋部骨折的常见的并发症，严重影响患者的综合治疗效果及预后，甚至出现肺栓塞而危及患者生命。目前普遍将血液高凝状态、血流缓慢及血管损伤作为下肢深静脉血栓形成的三大要素[7]。由于创伤导致的髋部骨折往往伴有血管损伤，同时骨折导致机体处于高凝状态，以及卧床导致下肢静脉血流变慢均是DVT形成的重要因素，而老年髋部骨折患者更是下肢骨折后DVT的高危人群[8]。彩色多普勒超声检查是近年来普遍应用于临床诊断血栓的技术，具有简便、可靠等优点，可作为诊断静脉血栓的首选检查方法[9]，但检查结果存在滞后性。因此，找出老年髋部骨折患者DVT形成风险的独立危险因素，并以此构建预测DVT形成的列线图模型，成为早期防治的关键，也是骨科医师亟待解决的热点问题。以前临床医师多以临床经验为主，结合辅助检查结果对患者的各种危险因素进行权衡、判断，存在临床经验及个体差异而影响判断的灵敏度和准确性。现在越来越多研究表明，老年髋部骨折后DVT形成受多种因素影响，包括患者年龄、骨折类型、损伤时间、是否手术等都是影响下肢DVT形成的危险因素[10]，但哪些是老年髋部骨折患者DVT形成的独立危险因素以及各个因素所占权重仍不明确。

目前研究多认为年龄是发生DVT的危险因素，但其观察对象为全年龄段患者，而本研究发现对于大于60岁的老年髋部患者，年龄因素已不作为DVT形成的危险因素。马俊等[11]研究认为糖尿病、高血脂是全髋置换术后并发 DVT的危险因素，而肥胖 (BMI)与 DVT的形成却无显著相关性，这与本研究结论相符合。本研究结果显示糖尿病是DVT形成的独立危险因素，由于糖尿病引起体内血管长期承受高血糖微环境，导致血管壁病变、硬化，容易出现血管内皮损伤，进而激活凝血系统，活化的凝血系统导致的血小板功能异常、红细胞黏滞度增高、纤溶功能障碍等因素促进机体更容易在创伤后转向高凝状态[12]。卧床时间是本研究发现的又一重要危险因素，无论是否手术治疗，老年髋部骨折患者较长的卧床时间均会加重血管内血液瘀滞情况，增加DVT形成风险，该结论与国外相关研究结果相符[13-14]。D-二聚体是纤维蛋白降解的特异性产物，反映机体内凝血状态及纤溶状态的标记物。既往观点认为D-二聚体是DVT检测的特异性指标，然而近年来研究表明[15-16]，D-二聚体在体内受多种因素影响，一般在非创伤状态下DVT的筛查指标，具有高敏感性和低特异性；当出现创伤、感染、肿瘤等肺血栓因素时也会导致D-二聚体升高。本研究排除肿瘤、肝脏系统疾病等可能的干扰因素，结果证实D-二聚体可以作为老年髋部骨折DVT形成的重要影响因素，与既往研究结果相符合[17]。

本研究通过Logistic回归分析找出糖尿病、卧床时间、D-二聚体为老年髋部骨折后DVT形成的独立危险因素，这与既往研究结论相符合[18]。本研究基于上述三项危险因素构建预测老年髋部骨折患者DVT形成风险的列线图模型，并对该列线图模型进行验证，ROC 曲线表明该列线图模型区分度良好(AUC=0.920)，校准曲线为斜率接近于 1 的直线，表明该模型预测老年髋部骨折患者DVT形成风险与实际发生风险一致性良好，Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验表明该列线图模型具有较好校准度(χ2=6.933，P=0.544)。根据该列线图模型，可计算出每位老年髋部骨折患者发生DVT的风险值，随机挑选一位老年髋部骨折患者的临床数据：患有糖尿病(得分=11.33分)、卧床时间10 d(得分=19.3分)、D-D 20 mg/L(得分=33.4分)，列线图模型评分总得分=11.33分+19.3分+33.4分=64.03分，对应的DVT发生风险为0.95，即该老年髋部骨折患者围手术期有 95%的风险并发DVT，属高风险患者，在临床诊治过程中应给予重点关注。

本研究存在的不足：1)数据来源单一，收集指标不够全面，有较多病例因临床资料不全而未纳入，可能对研究结论产生一定的影响。2)本研究随访时间较短，以出院作为研究终点，可能遗漏出院后的病情变化，导致研究结论产生一定的偏差。

综上所述，本研发现糖尿病、卧床时间及D-D水平这3项为老年髋部骨折后发生DVT的独立危险因素，基于此三项危险因素构建的预测老年髋部骨折患者DVT形成风险的列线图模型具有良好的诊断效能及准确度，可为临床预测老年髋部骨折患者DVT形成风险提供科学指导。