宫颈微创术后应用壳聚糖止血的疗效观察*

谭云友，郎 琳，吴 瑾，段赵宁，罗 鸣，贾 英

重庆医科大学附属第一医院 妇产科(重庆 400010)

宫颈癌是全球女性常见的恶性肿瘤，我国每年新增约13.2万确诊病例及3万死亡病例[1]。宫颈上皮内瘤变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)是与之有着紧密关联的一组癌前病变，2014年WHO女性生殖器官肿瘤分类建议采用细胞学的二级分类法，将CIN Ⅰ与P16(-)的CIN Ⅱ级划为低级别鳞状上皮内病变(low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL )，而将P16(+)的CIN Ⅱ与CIN Ⅲ划入高级别鳞状上皮内病变( high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)的范畴[2]。近年来，CIN患病人群呈现出年轻化趋向，保留生育功能的微创手术，如宫颈活检术及宫颈环形电切术(loop electrosurgical excision procedure, LEEP)深受医疗工作者及患者青睐。

宫颈微创手术存在创面愈合相关的诸多并发症，尤其LEEP术后创面大多会经历脱痂、排液、出血等阶段，期间甚至有大出血风险。临床上常用阴道内填塞纱布棉球止血，但存在患者自取困难、遗忘取出及操作过程中再次创伤、出血、疼痛等风险，容易引发医疗纠纷，故改进创面止血方案是临床医生关注的热点，更是亟待解决的问题。新型生物材料壳聚糖为一种无害的可再生资源，具有吸附性、抑菌性、可生物降解等性能，且可以促进止血及加速创面愈合[3-5]。以壳聚糖为原料制成的生物敷料(壳聚糖宫颈贴)，相比于传统纱布棉球等更轻巧，且可生物降解，放置更方便且无需再次操作取出。本研究拟评估壳聚糖宫颈贴用于宫颈微创术后的疗效，旨在为临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2019年1月至2020年1月在重庆医科大学附属第一医院宫颈疾病中心，因阴道镜检查考虑CIN行阴道镜下活检患者391例，及因组织病理诊断HSIL行宫颈LEEP术患者104例为研究对象，充分告知研究目的及相关事项后均签署知情同意书。将391例活检患者按就诊时间编号随机分为两组：活检宫颈贴组197例(创面敷用壳聚糖宫颈贴)与活检棉球组194例(创面棉球压迫)。将104例行LEEP术患者按就诊时间编号随机分为两组：LEEP宫颈贴组51例(创面敷用壳聚糖宫颈贴)与LEEP棉球组53例(创面棉球压迫)。纳入标准：1)经本院阴道镜检查考虑CIN行活检术或经本院病理实验室诊断HSIL行宫颈LEEP术；2)年龄20～60岁；3)有性生活史；4)无其他合并症。排除标准：1)妊娠者；2)月经严重紊乱；3)凝血功能异常；4)过敏体质者；5)生殖道炎症；6)无法完成临床随访；7)存在其他情况经研究者评判不适宜参与本次研究者。本研究经本院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

1.2.1 术前准备 除绝经后女性，检查时间一般在月经干净后 3～7 d；术前2～3 d内禁行性生活；LEEP术前完善相关检查，包括凝血象、血常规、白带常规、输血前检查等均无异常。

1.2.2 操作步骤 1)阴道镜下活检术：由专业阴道镜医师常规行阴道镜检查，采用(VIZ-GD型)光学电子一体阴道镜系统调节焦距，使图像清晰，满意呈现，观察评估病变，并拍摄典型图片，对可疑病变取组织活检，助手协助固定标本，活检创面棉球组予以大头棉签压迫3～5 s止血，宫颈贴组敷以壳聚糖宫颈贴。棉球组填塞带线无菌棉球，嘱24 h后自行取出，术后3 d口服抗生素奥硝唑片(华东医药博华制药有限公司)0.5 g，2次/d。2)宫颈LEEP术：均由专业医师常规施术，碘染标记显示病灶范围大小，调节设置高频手术治疗仪(北京利维科仪经贸有限公司)的操作运行功率：电切5～6 W,电凝3～5 W，术中适当调整。施术时环形刀头垂直入刀，把握方向、速度、宽度及深度，尽量争取连续均匀一刀切除，必要时补切。切除宽度达病灶外缘的3～5 mm，深度10～25 mm。助手协助固定组织标本。术后视情况先予以电凝充分止血，宫颈贴组创面敷以壳聚糖宫颈贴，棉球组阴道填塞带线无菌棉球，嘱24 h后取出，术后1周口服抗生素奥硝唑片(华东医药博华制药有限公司)0.5 g，2 次/d+头孢地尼胶囊(广州白云山光华制药股份有限公司)0.1 g，3 次/d。

1.2.3 术后随访 因考虑患者文化水平和理解能力不同，本研究指派专人指导患者填写术后随访资料，包括阴道流血、排液时间、大出血与创面感染发生情况、舒适度及不良反应等。随访资料收集时间为活检于术后10 d取病检时及LEEP术后3月复查时。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 活检宫颈贴组与活检棉球组一般资料比较

活检组收集随访表391份，欠缺内容通过电话随访补充，活检宫颈贴组与活检棉球组患者年龄、绝经情况、病理学诊断分布及术中取活检数比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 活检宫颈贴组与活检棉球组一般资料比较

2.2 活检宫颈贴组与活检棉球组术后流血及排液时间比较

活检宫颈贴组术后创面流血时间和术后阴道排液时间均短于活检棉球组，差异均有统计学意义(P<0.05)。两组术后均无感染、大出血情况发生(表2)。

表2 活检宫颈贴组与活检棉球组术后流血及排液时间比较

2.3 LEEP宫颈贴组与LEEP棉球组一般资料比较

LEEP组收集随访表104份，欠缺内容通过电话随访补充。LEEP宫颈贴组与LEEP棉球组患者年龄、绝经情况、CIN等级及手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

表3 LEEP宫颈贴组与LEEP棉球组一般资料比较

2.4 LEEP宫颈贴组与LEEP棉球组术后情况及术后并发症比较

LEEP宫颈贴组与LEEP棉球组术后创面流血、排液时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组3个月随访期间大出血及创面感染发生情况比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表4～5)。

表4 LEEP宫颈贴组与LEEP棉球组术后情况比较(周)

表5 LEEP宫颈贴组与LEEP棉球组术后并发症比较

2.5 舒适度与不良反应比较

术后取出棉球发生疼痛者，活检棉球组41例(21.1%)，LEEP棉球组14例(26.4%)，而应用宫颈贴者均无此不适，差异有统计学意义(P<0.001)；壳聚糖宫颈贴用药后监测到偶有不良反应发生，包括分泌物异味及瘙痒症状，棉球应用后未随访到上诉不良反应，活检组经比较差异有统计学意义(P<0.001)，LEEP组经比较差异无统计学意义(P>0.05)(表6～7)。

表6 活检宫颈贴组与活检棉球组舒适度及不良反应比较

3 讨论

目前手术微创化是临床医师和患者共同追求的目标，宫颈手术也不例外。微创术后伤口较小，一般情况下无需缝扎止血，临床常采用阴道填塞压迫止血法，但存在一定隐患：1)操作取出棉球时可能牵拉下方与之粘连的创面组织，存在再次出血可能，必要时可能需再次止血；2)阴道填塞棉球压迫止血患者体验较差，部分患者取出时可有明显疼痛感；3)填塞压迫的棉球需要按时取出，若因遗忘或对操作恐惧等各种原因导致棉球未取出，长时间填塞于阴道内，则增加感染风险。因此，理想的止血方案不仅要疗效确切，还应操作方便且具有良好的舒适度。

壳聚糖制成的生物敷料在接触创面隔绝外界同时，保持湿润不易凝结成痂壳，避免粘连于所覆盖的组织创面[6]，且可自行降解，无需再次取出。壳聚糖的止血机制主要有：壳聚糖带有正电荷，可与血液成分中负电荷彼此中和，消除红细胞之间以及血小板之间的同性排斥作用，从而发生凝聚；同时还可通过替补途径激活补体系及类肝素作用，达到止血目的；此外，壳聚糖还可联结血浆蛋白和部分关键凝血因子，以加固凝血块[5]。本研究中，活检术后使用壳聚糖宫颈贴止血疗效优于棉球压迫(P<0.01)。有研究[7]报道，宫颈LEEP术后应用壳聚糖可促进止血，但本研究未发现壳聚糖宫颈贴用于LEEP术后的明显疗效，究其原因，可能有两点：1)LEEP相对活检术的创面更大，恢复周期更长，而本研究中门诊患者术后仅上药1次，疗程可能不足；2)本研究样本量太少，样本量受限，因此未发现统计学差异，但具体机制还待进一步研究。临床中还需注意，因壳聚糖宫颈贴对创面缺乏机械压迫力，若观察创面发现尚有小血管开放致活动性出血，则需综合评估，必要时仍需加用无菌棉球压迫。

本研究存在一定局限性，因研究对象为门诊患者，术后随访资料由患者自评填写，主观性强，故必然存在偏倚。壳聚糖宫颈贴临床应用的不良反应既往研究鲜有报道，本研究随访患者中有分泌物异味及外生殖器瘙痒症状存在，具体原因尚不明确，推测可能有以下两点：1)壳聚糖由虾等生物提取而来，不排除发生过敏反应所致瘙痒；2)壳聚糖宫颈贴虽可自行降解，但需要一定时间，可能有患者对其代谢较慢，以致异物长时间于阴道内反应而引发异味。

综上所述，宫颈活检术后创面予以壳聚糖宫颈贴安全有效，可缩短术后创面流血及阴道排液持续时间，但宫颈LEEP的止血方案仍需进一步研究探讨。壳聚糖宫颈贴应用中患者偶见分泌物异味及外生殖器瘙痒症状，具体原因有待进一步研究，临床应用中需征得患者知情同意，并随访不良反应发生。