脑梗死后吞咽障碍的护理干预新进展

文/林婉华

脑梗死是由于脑部血液循环障碍导致局限性脑组织缺血性坏死或软化，引发头晕、神志不清、昏迷、偏瘫等一系列症状的常见的脑血管疾病，轻者预后良好，重者将直接危及生命安全[1]。近年来随着我国人口老龄化形势的加剧，脑梗死发生率逐年增加，随之而来的脑梗死后遗症也逐渐引起人们重视[2]。而吞咽障碍作为脑梗死后常见并发症，常因为饮水、进食呛咳，而影响机体营养成分的摄入，也极易误吸并发肺部感染，而不利于患者预后恢复[3]。目前在治疗脑梗死后吞咽障碍上，仍缺乏有效、确切治疗方案，因此，通过有效的护理干预脑梗死后吞咽障碍，对病人的预后恢复将起到至关重要的作用[4]。现将近几年来有关脑梗死后吞咽障碍的护理干预的研究新进展，综述如下。

1 脑梗死后吞咽障碍的定义

脑梗死是临床多见的难治性疾病，其具有起病骤然、致残率、病死率高等特点，被称之为“人类健康头号杀手”[5]。而吞咽障碍是脑梗死患者最多见的并发症之一，一般指咽部、食管部位、胸骨后，在食物由口腔、胃、贲门依次运送中受阻而产生梗阻停滞等不适感觉，具体表现有吞咽动作相关支配肌肉运动同舌运动随意性时间拖延，协调性下降明显[6]。孙诗白[7]等研究统计，脑卒中患者中占30%～68%的患者合并程度不一的吞咽障碍。吞咽障碍会引发吸入性肺炎、营养不良等状况。上述这些并发症不但会给患者带来痛苦，还会对其心理造成严重影响，从而降低患者生活质量。

2 护理干预

2.1 吞咽障碍的评估

李志梅[8]研究表示利用洼田饮水试验进行评估配合早期护理干预，可有效降低吞咽障碍后误吸、肺部感染的发生情况，并有助于促进其吞咽功能及日常生活活动能力的早日康复。卢媚媛、崔玉梅[9]等人利用神经重症人工气道患者采用声门下吸引染色测试法进行早期吞咽障碍的评估，不仅简化了护理操作，且量化了吞咽障碍程度，有利于生活质量的提高；尽管目前对于吞咽障碍筛查与评估的方法多样，但仍有部分医院的医务人员对脑梗死后吞咽障碍筛查未采用指南推荐的方法进行，评估现状不容乐观，应积极重视对待[10]。

2.2 吞咽障碍的干预

2.2.1 吞咽的基础训练

目前临床上常用的吞咽功能训练包括以下几种：①发音训练：通过言语开展康复训练，指导患者张口发a音，向两侧运动发yi音，后再发wu音。嘱患者缩唇后发f音。通常于晨间护理后和午睡起床后开展，每次每音3次，连续进行5-10次[11]；②舌部运动：指导患者开口向前伸出舌头，后左右摆向口角，采取舌尖舔下唇，后转舔上唇，对硬腭部进行按压，间隔5min开展1次，3次/d，依次在早中晚开展。患者无法自动伸舌运动可采取压舌板按摩舌部或者指导患者伸舌时采取纱布持舌上下左右运动[12]；③吞咽动作训练：开展喉部吞咽训练护士应将食指、拇指轻轻放在患者喉部位置，指导其反复进行吞咽；或对咽部开展冷刺激，采取冰冻棉签蘸取少量水轻轻刺激软腭、咽喉部和舌根，后指导患者进行空吞咽动作，3次/d。闫冰、刘洁[13]等人利用自制的吞咽功能训练操，不仅具有节奏性和趣味性，同时也提高脑梗死后吞咽障碍的锻炼依从性，有效降低并发症发生率，改善吞咽功能。

2.2.2 饮食干预

龙耀斌、黎伟雄[14]认为对于脑梗死吞咽困难及呛咳者，宜采取半流质饮食，能结合患者饮食特点和吞咽障碍程度采取易被其接受的食物，制作食物成冻块状或者糊状，例如菜泥和粥等以便进食。赵宁珍[15]表示，采取舒适进食体位：进食前指导患者放松，结合具体情况采取坐位或者半卧位，卧床患者通常采用仰卧位，将床头抬高30-41°；可下床者应采取坐直头稍前屈位。另外对于此类患者还应协助患者缓慢进食，每次将1汤匙大小食团放进口中，后用匙背轻轻按压一下舌部，能刺激吞咽。进食过程每吞咽1次需开展1次口腔清理，避免食物残留。进食时指导患者吸足气，在吞咽前和吞咽时憋气，能使声带闭合封闭喉部后再吞咽，同时吞咽后咳嗽一下，排出肺内气体，喷出咽喉部残留食物残渣。

2.3 误吸预防

张贺越、杜丽洁[16]调查发现脑梗死后吞咽障碍病人误吸的发生率高，其原因与喉上抬启动延迟、喉上抬速度减慢、喉上抬幅度不足及环咽肌开放异常等多种因素有关，而实施有效的康复护理具有重要意义。有学者认为[17]，在预防误吸的护理措施中，由护理人员指导家属位于健侧，将食物放置舌根部（健侧），控制喂食量（3～5ml），可避免呛咳、误吸的发生。另有学者认为[18]，引发患者开展代偿性吞咽动作，有利于面部肌肉、舌肌功能提升；严格遵循口腔清理流程对其口腔进行清洁，2次/d。此外需嘱咐家属尽可能减少探视，在进食时禁止交谈，保障患者进食时集中注意力。

2.4 心理护理

向患者及其家属开展健康宣教，采取通俗易懂的方式细致地讲述吞咽障碍相关知识，包含不同程度患者饮食选择、吞咽障碍对机体的损伤、喂食方式等。鼓励家属参与，提供精神支持。近年来，伴随着护理学的快速发展，其中心理护理逐渐受到广大医护人员的重视，并提出其在患者康复过程中的重要性，孟利芳、何令敏[19]在研究中将心理护理与健康教育相结合应用于脑梗死恢复期患者中，结果显示，患者的神经功能与日常生活能力均得到明显改善，生活质量大大提高。顾志娥、俞龙[20]在研究中利用临床护理路径对脑梗死吞咽障碍患者进行护理，内容包括心理护理、健康宣教等，干预后患者及其家属对吞咽障碍的知识水平明显提高，吞咽障碍程度明显改善。

3 结语

吞咽障碍属于脑梗死后常见并发症，能引发误吸、呛咳、脱水、吸入性肺炎、心理障碍以及营养不良等一系列并发症，其中误吸、呛咳以及吸入性肺炎发生率较高，已对患者生命安全产生严重威胁，一定程度影响其康复与预后，使得医疗成本大大增加。因此，需要做好脑梗死吞咽障碍患者的临床护理工作，最大程度降低其并发症发生率。但仅依靠医护人员的努力干预仍然不够，还需患者与家属的积极参与配合，未来可朝这一方向拓展。