经肱三头肌两侧入路双钢板内固定治疗肱骨远端C3 型骨折疗效分析

曾本强 卢冰 刘攀 罗凌云 秦谊 李想 胡骅

肱骨远端C 型骨折多因暴力引起肱骨内外侧髁的分离移位以及关节面的破坏，而C3 型骨折又是其中骨折粉碎程度最严重的一种［1-2］。由于肱骨远端后侧组织覆盖层次多，骨折暴露、复位、固定均较困难，故对C3 型骨折的治疗具有挑战性［3］。四川省人民医院创伤骨科及温江分院骨科采用经肱三头肌两侧入路双钢板固定治疗收治的肱骨远端C3 型骨折患者，疗效满意，现报道如下：

对象与方法

一 、研究对象

共纳入32 例患者，男17 例、女15 例；年龄28 ～ 79 岁，平均（40.3±4.8）岁；左侧19 例，右侧13 例；致伤原因：高坠伤10 例，交通伤12 例，跌伤10 例；单纯伤20 例，12 例合并软组织伤患者均待软组织情况稳定后手术。

二、纳入及排除标准

纳入标准：（1）术前经X 线片、CT 检查确诊为AO / OTA C3 型骨折；（2）新鲜、闭合性、单侧骨折；（3）受伤前患肘关节功能正常；（4）病例资料完整。

排除标准：（1）开放性骨折；（2）双侧或合并同侧上肢骨折；（3）合并血管、神经损伤；（4）患肘既往有手术史者；（5）依从性差者。

三、手术方法

全麻成功后，患者采取健侧卧位，患侧上臂近端捆绑气囊止血带（图1 ～ 2）。取肘后正中切口，尺神经沟内显露分离尺神经，在橡皮条保护下向远近端游离约10 cm。钝性游离肱三头肌并用纱布条向上提起，贯通内外髁（图3）。切开肘关节囊游离至尺骨鹰嘴两侧，显露骨折断端、肱骨内外侧髁、滑车及肱骨小头。选择髁与干骨折相对简单一侧柱，牵引撬拨主要骨折块与骨干复位，多枚克氏针固定（图4）。对鹰嘴遮挡的关节面上提肱三头肌并向内外侧牵拉，显露滑车，复位满意后用细克氏针或空心螺钉固定，粉碎的小骨块用克氏针固定，断针、埋于骨折断面后放回原位，复位另一侧柱，采用垂直双钢板固定。活动肘关节检查骨折块复位及内固定稳定性，满意后在肱骨内侧髁向前分离软组织形成隧道并将尺神经前置，生理盐水冲洗切口，置引流管，逐层缝合。

图1 术中所用患臂支架 图A：整体外观；图B：近端局部

图2 患者术中体位 图A：患者取健侧卧位并适当前倾，将患臂置于支架上，前臂自然下垂，肘关节充分显露；图B：患臂根部上气囊止血带并与支架牢固固定

图3 经肱三头肌两侧入路示意图，将游离的肱三头肌用纱布条提起（图A）并在置入钢板时牵向一边（图B），术野及空间均满足暴露及钢板置入需要

图4 术中正位（图A）、侧位（图B）X 线片示复位内侧柱并用2 枚克氏针临时固定，关节面粉碎的小骨块用克氏针固定，断针、埋于骨折断面后放回原位，可见肱骨远端解剖形态恢复

四、术后处理

术后预防感染，镇痛治疗。口服吲哚美辛肠溶片（100 mg/d，连续4 周）预防异位骨化。术后24 ～ 48 h 拔引流管。术后第1 天指导患者行肱二头肌、肱三头肌等长收缩锻炼及患侧远近端关节活动和前臂旋转运动；术后3 ～ 7 d 嘱患者行肘关节主、被动屈伸锻炼；术后1 周根据肿胀程度及患者耐受度适当加强康复锻炼；术后3 ～ 4 周行患肘关节极限屈伸运动；术后6 ～ 8 周行有限抗阻锻炼。术后1、2、3、6 个月复查X 线片了解骨折愈合情况以指导康复锻炼。

五、观察指标

记录手术时间、手术出血量、骨折愈合时间；术后3 个月肘关节及前臂活动度；术后6 个月根据M a y o 肘关节功能评分（Mayo elbow performance score,MEPS）［4］评估患肘关节功能恢复情况，包括疼痛（45 分）、稳定性（10分）、运动功能（20分）、日常生活功能（25 分）四方面，共计100 分，优≥90 分、良75 ～ 89 分、中60 ～ 74 分、差＜60 分。记录随访期间并发症发生情况，包括切口感染，尺神经损伤、延迟性麻痹，骨化性肌炎，肱三头肌肌力减弱，患肘关节内外翻畸形、僵硬，内固定松动、断裂，骨折延迟愈合、不愈合等。

结 果

32 例患者获得6 ～ 12 个月随访，平均随访（8.4±1.9）个月。所有患者均顺利完成手术。手术时间（92.0±10.2）min，手术出血量（205±23）ml。骨折愈合时间（4.0±1.2）个月。术后3 个月，患肘屈伸活动度为75 ～ 130°，平均（104.1±10.5）°，前臂旋转活动度为95 ～ 180°，平均（121.6±17.5）°。术后6 个月患肘MEPS 评分（84.6±2.3）分，优10 例、良16 例、中3 例、差3 例，优良率81.3%（26/32）。术后无切口感染，尺神经损伤、延迟性麻痹，肱三头肌肌力减弱，患肘关节内外翻畸形、僵硬，内固定失败，骨折不愈合等发生。3 例患者出现骨化性肌炎疗效判断为差，年龄均＞65 岁，根据Hasting-Graham 分型［5］均为IIA 型。2 例患者因未遵医嘱进行规范化康复锻炼引起，1 例患者因胃溃疡导致胃肠功能差未遵医嘱规范口服吲哚美辛肠溶片引起。3 例患者均拒绝进一步治疗，予以塞来昔布对症处理。典型病例见图5 ～ 6。

讨 论

AO/OTA C3 型骨折是肱骨远端C 型骨折中最复杂的一种，其同时累及肱骨远端内外侧髁，关节面破坏严重［1,6］。在无手术禁忌证的前提下手术治疗C3 型骨折是临床共识，目的是尽量恢复关节完整性，术中坚强固定，术后尽早功能锻炼，以期尽快恢复肘关节功能并预防减少并发症。但因肱骨远端内外侧及后侧的解剖复杂，在不扩大损伤的前提下充分显露关节面困难，导致术中复位、固定困难，故手术治疗C3 型骨折的策略应从多方面进行考虑。

一、体位选择

患者术中可取仰卧位、健侧卧位、俯卧位等［7-8］。本组患者均取健侧卧位并适当前倾，患侧上臂根部绑止血带并与支架牢固固定，有以下体会：（1）相较于俯卧位，患者舒适度高，且麻醉气道管理方便。（2）患侧上臂搭上支架后前臂自然下垂，肘关节自然屈曲，提起肱三头肌后术者可同时观察内外侧髁骨折移位，视野清楚，在复位、固定时可调整角度以适应术者操作，体验更好。（3）助手可利用患侧前臂自然下垂的特点通过屈肘、前臂牵拉等使肱尺间隙张开，使关节面、肱骨小头等暴露更充分，利于观察及复位骨折块。张川等［8］手术治疗C3 型骨折患者中32 例采用患侧垫高的仰卧位，4 例采用俯卧位，认为仰卧位可灵活转换肱骨远端内外侧操作区域，且更有利于显露远端关节面。但笔者认为虽然患侧垫高的仰卧位在术中麻醉气道管理的便利性上确实优于本文方法，但术中肩关节外展、屈肘、牵引等动作受到干扰，便利性不如本文方法。（4）体位摆好后将气囊止血带与支架牢固固定于上臂根部，不影响肘关节活动度；并能预防止血带滑动污染术区；且可扩大上臂消毒范围，减少感染风险。（5）术者均站在一边，能看清术中情况，利于配合。

图5 患者女，43 岁，骑电动车摔倒致右肱骨远端C3 型骨折，行经肱三头肌两侧入路双钢板内固定治疗 图A：术前X 线片示肱骨远端粉碎性骨折，成角畸形；图B：术前CT 三维重建片示肱骨远端内外侧髁及关节面骨折块，外侧髁粉碎程度相对更严重，肱骨干向后分离移位

图6 术后肘关节正位（图A）、侧位（图B）X 线片示肱骨远端解剖形态恢复、无畸形，内固定位置良好，无松动、移位

二、入路选择

当前手术入路大致分为离断伸肘装置和保留伸肘装置两大类，前者主要是尺骨鹰嘴截骨入路，后者包括提肱三头肌两侧入路、劈肱三头肌入路等。截骨入路能最大程度暴露关节面，Wilkinson 等［9］研究表明截骨入路肘关节暴露比为57%，高于两侧入路（46%）和劈肱三头肌入路（35%）。但截骨入路人为增加新的骨折，增加手术步骤、手术时间、出血量，术后有骨折不愈合或延迟愈合、截骨固定物皮下过于突出、创伤性关节炎、异位骨化等并发症［10-12］。孟非凡等［13］采用截骨入路治疗10 例C 型骨折，认为该入路可充分显露肱骨远端关节面，有利于关节面复位，但术后有1 例截骨延迟愈合，1 例截骨内固定物退出并突出皮下，需提前取出内固定。赵禹等［14］认为截骨入路对C3 型骨折关节面及骨折端的显露要稍好于两侧入路，是一种较适合的方法，但须重视其对正常骨结构的破坏对患者造成的心理负担。

劈肱三头肌入路作为保留伸肘装置入路的一种，不截骨、不破坏肱三头肌及肌腱的纵向完整性，在牢固固定的前提下允许患者术后早锻炼，以减少术后关节僵硬、创伤性关节炎的风险。张力等［15］采用经劈肱三头肌入路治疗21 例C3 型骨折，随访期间无并发症，患者肘关节功能恢复良好。王振龙等［16］采用经劈肱三头肌入路治疗43 例C 型骨折，认为该入路创伤小、保留伸肘装置、疗效满意，但合并3 例合并尺神经损伤，2 例克氏针松动并发症。针对劈肱三头肌入路暴露不甚充分的问题，张力等［15］认为该入路将肱三头肌肌腱在尺骨两侧向远端充分剥离，经喙突向上、向前牵引后可使肘关节完全脱位，关节面及骨折断端充分暴露，可直视下解剖复位和固定，其术野反而好于截骨入路。然而为能向两侧牵开肱三头肌，对尺骨两侧附着软组织剥离多且需延长切口，分离并重建肱三头肌肌腱止点，可能影响肱三头肌肌力及肌腱愈合进而影响术后肘关节功能恢复。

本文采用两侧入路，肱三头肌钝性游离后用纱布条向上提起，贯通内外侧髁，术者可观察内外侧髁骨折移位、骨块数量、髁与干的位置关系等情况，切开肘关节囊后，提拉尺骨鹰嘴并屈肘可显露肱骨滑车、鹰嘴窝以及大部分的肱骨小头，术野暴露充分，方便骨折复位及固定。

目前关于手术入路的讨论以比较截骨入路与两侧入路的特点较多。彭磊等［17］荟萃分析截骨入路与两侧入路治疗C 型骨折，表明两种方法术后患者的肘关节功能、并发症发生率无明显差异，截骨入路有手术时间短、出血少的优势。张培润等［18］亦有类似结论。但Yadav 等［19］认为两侧入路即可满足术野需求，且不影响肱三头肌肌力并允许患者术后早锻炼。许猛子等［20］报道两侧入路的手术时间、出血量与截骨入路相比并无明显差异，并建议即使C3 型骨折可选择截骨入路，但在术者操作熟练的情况下仍优先选择两侧入路。笔者认为两侧入路配合肘关节屈伸、合适的体位摆放、运用止血带可清楚暴露骨折断端及关节面，满足术野需求。且两侧入路不损伤伸肘装置，术后可早锻炼，更有利于肘关节功能尽快恢复。

三、骨折复位顺序

本组患者骨折复位顺序是先复位髁与干骨折相对简单一侧柱，再复位关节面骨折，再复位骨折相对复杂另一侧柱。（1）C3 型骨折中通常一侧髁与肱的骨折相对简单。本文图3 中内侧髁与干骨折就相对简单一些。依据先易后难的原则，先复位髁与干骨折相对简单一侧柱，再复位肘关节面骨折，最后复位骨折相对复杂另一侧柱，将C3 型骨折转化为B 型骨折，再转化为A 型骨折，降低难度，减少手术时间。（2）患侧前臂自然下垂牵拉骨折块，尺骨鹰嘴也有下沉趋势，若关节面骨折块粉碎，复位时就需一个附着面或支撑点，髁与干骨折相对简单一侧柱先复位后能提供这个支撑点或接触面。（3）两侧入路虽满足手术术野需要，但关节面显露仍有一些盲区，先复位髁与干骨折相对简单一侧柱之后能为关节面复位及另一侧柱复位提供可参照的解剖结构，降低操作难度。吴贵佑等［21］也报道了类似方法，其先复位相对简单一侧髁与干骨折，用复位后的解剖关系及尺骨鹰嘴的解剖标志为参考再复位关节面及骨折相对复杂一侧柱，结果显示骨折复位良好。

综上所述，经肱三头肌两侧入路双钢板固定治疗肱骨远端C3 型骨折不截骨，保留伸肘装置的连续性，配合适当手术体位及复位技巧，能将肱骨远端关节面骨折良好复位，减少手术时间及出血量，疗效满意。但本研究病例少，随访时间短，未设置对照组，仅依据手术时间、出血量、关节活动度、肘关节功能评分等指标来评估入路效果的客观性尚有不足。