痛风性关节炎中西医诊疗概况

刘维　曾苹　吴越　杜少鹏　樊一桦　张淑敏　陆航　李培豪

【摘 要】 近年来，痛风的发病率逐年升高，且逐渐偏向城市化、低龄化，尚无根治方法。痛风反复发作使得患者生活质量下降，甚至影响正常的工作、生活。随着诊疗技术手段的不断丰富，通过关节滑液及影像学检查，不仅有利于痛风的早期诊断，还能指导疾病不同时期的用药。生物制剂与尿素酶类似物的加入，为临床用药提供了新的选择。而中西医结合治疗取长补短，无论在急性期还是间歇期都能够有效地缓解临床症状，减少反复发作。尤其中医治疗不仅手段丰富，易于操作，且不良反应小，与西药联用能够起到增效减毒的作用。通过梳理中西医治疗痛风的文献，以期在临床诊疗中为痛风患者提供更加丰富的诊疗手段，提高治疗效果。

【关键词】 痛风性关节炎;中西医诊疗;增效减毒;综述

痛风（gout）是由于嘌呤代谢紊乱或尿酸排泄减少所引起的一种晶体性关节炎，临床表现为尿酸盐结晶沉积所致的特征性急性关节炎，随着疾病的发展还可出现痛风石、慢性痛风性关节炎等表现，疾病还可累及肾脏发生痛风性肾病、泌尿系结石等，伴有大量痛风石形成的患者还可导致严重的骨质破坏并致残[1]。近年来，随着经济的快速发展，人们生活水平的提高，高脂、高蛋白、高嘌呤饮食逐渐成为人们日常饮食习惯，过多的嘌呤摄入，加之饮酒、吸烟及焦虑等因素，导致痛风的发病逐渐偏向城市化、低龄化[2]。目前，我国痛风患病率男性为0.83%～1.98%，女性为0.07%～0.72%[3]。

中医对痛风的描述首见于梁·陶弘景的《名医别录》，历代又称“历节病”“白虎历节”等，属中医学“痹证”范畴，病因病机主要是湿热瘀毒，痹阻经络，湿热、痰浊、瘀毒是痛风不同阶段的病理因素。中医治疗痛风性关节炎不仅能抗炎止痛，还能有效预防反复发作，且不良反应小[4-5];且中西医结合治疗痛风性关节炎在临床上取得了较好的疗效。本文就近几年来西医、中医、中西医结合治疗痛风性关节炎进行阐述。

1 西医治疗

1.1 抗炎治疗 痛风性关节炎急性期应以控制炎症为主，且宜尽早使用（24 h内），目前临床常用的抗炎药物主要包括秋水仙碱、非甾体抗炎药（NSAIDs）、糖皮质激素、生物制剂。对于炎症的控制首选NSAIDs，其次选择秋水仙碱，而对NSAIDs及秋水仙碱不能耐受或伴有肾功能不全的患者可予糖皮质激素治疗。生物制剂靶向治疗为急性痛风性关节炎提供了新的治疗方法。

NSAIDs具有抗炎、镇痛和解热作用，起效迅速，而其又分为非选择性环氧合酶（COX）抑制剂和选择性COX-2抑制剂，其中又推荐使用选择性COX-2抑制剂，如塞来昔布、依托考昔等，能够有效减少胃肠道损伤等不良反应，但同时也要关注其对心血管疾病的影响[6]。

既往使用大剂量秋水仙碱治疗急性痛风，而现在研究指出小剂量的秋水仙碱即可有效抑制中性粒细胞的趋化、黏附和吞噬，减少前列腺素和白三烯的释放，以及抑制白细胞介素-6（IL-6）的产生，从而起到抑制炎症的作用。相较于大剂量使用秋水仙碱，小剂量使用能有效减少秋水仙碱不良反应，如腹泻、腹痛及骨髓抑制等。目前，有较多研究表明，小剂量秋水仙碱联合NSAIDs治疗急性痛风的临床疗效较单用NSAIDs更好，且秋水仙碱不良反应发生率低[7]。

针对NSAIDs及秋水仙碱不能耐受或伴有肾功能不全的痛风性关节炎患者可以给予糖皮质激素治疗，但不宜长期使用，应在控制炎症后及早撤药，避免长期使用带来的骨质疏松、血压及血糖升高的影响。糖皮质激素有着强大的抑制炎症的作用，能够迅速、有效切断痛风性关节炎的炎症反应病理过程，从而起到缓解痛风性关节炎急性期关节红肿、疼痛等临床症状[8]。张金涛等[9]采用肌内注射复方倍他米松注射液联合口服小剂量秋水仙碱治疗痛风性关节炎急性期患者，结果显示，其能快速控制炎症反应，缓解临床症状，且不良反应少。

生物制剂治疗风湿病在很大程度上能改善临床症状，改变疾病转归。IL-1β是痛风性关节炎炎症发生的驱动因素[10]。国外已有一些生物制剂以痛风性关节炎发病中的炎性因子IL-1为治疗靶点，从而有效改善痛风性关节炎患者临床症状并降低复发的风险。目前，受到广泛关注及研究最多的IL-1拮抗剂主要包括阿那白滞素、利纳西普、康纳单抗等。SO等[11-12]研究表明，康纳单抗治疗痛风性关节炎能够更好地缓解关节炎症，明显降低复发，有效改善患者生活质量。

1.2 降尿酸治疗 痛风反复发作伴有慢性痛风关节炎或痛风石的患者应当以降尿酸治疗为主，血尿酸水平的长期增高，在很大程度上增加了肥胖、心脑血管、内分泌，以及肾脏疾病的发生和发展[13]。目前，国内临床使用的降尿酸药物主要有非布司他、别嘌醇以及苯溴马隆，而对于使用常规方法降尿酸无效的患者，还可以选择生物制剂。

1.2.1 抑制尿酸生成药物 抑制尿酸生成药物作为降尿酸的一般选择，黄嘌呤氧化酶抑制剂在临床使用更为常见，其中别嘌醇在治疗急、慢性痛风性关节炎的应用中最为广泛。但因黄嘌呤氧化酶的自发氧化，须逐渐增大药物剂量、多次给药，导致较高浓度的别嘌醇在体内聚集，可对人体产生不同程度的毒性。而非布司他不仅疗效确切，且安全性较高，现已在临床广泛使用，它主要是经过肝脏代谢，所以对于部分慢性肾功能不全的患者仍可继续使用[14]。郭钦惠等[15]对非布司他不良反应报道文献进行回顾性分析，非布司他不良反应主要累及皮下及皮下组织系统（52.6%）、骨骼肌系统（21.1%）、消化系统（10.5%）、血液系统（5.3%），及其他系统（10.5%），對老年中、重度肾功能不全患者需密切关注。

1.2.2 促进尿酸排泄药物 丙磺舒是具有磺胺结构的抗痛风药物，能够抑制尿酸的再吸收，它主要用于慢性痛风性关节炎的治疗，在急性期时无效[16]。苯溴马隆作为促进尿酸排泄的药物，为苯骈呋喃衍生物，可以阻断肾小管对血尿酸的重吸收，从而降低血尿酸浓度，坚持服用可保持血尿酸水平稳定[17]。张锦飞[18]通过服用苯溴马隆和低嘌呤饮食组的随机对照试验，肯定了苯溴马隆对于降尿酸有着较好的治疗作用，且不良反应较少。此外，碳酸氢钠可以通过碱化尿液、促进尿酸排泄从而明显增强痛风性关节炎的疗效[19]。

尿酸酶可催化尿酸氧化形成尿囊素，尿囊素是一种更容易被肾脏排出的代谢物，由于人体无法自身合成尿酸酶，所以，以拉布立酶和俾哥的斯为代表的尿素酶类似物的上市给不耐受常规疗法的患者带来了希望[20]。拉布立酶可以快速降低血尿酸水平、溶解痛风石，临床效果优于别嘌醇[21]。俾哥的斯在临床上对于一般口服药物没有明显效果的难治性痛风性关节炎取得了非常好的疗效，其中初次注射俾哥的斯的多数患者病情可在24 h内得到缓解[22]。

1.3 手术治疗 痛风性关节炎会破坏关节组织，形成不可逆性损伤，轻者造成关节功能障碍，重者可导致残疾，所以经内科治疗无效的痛风性关节炎患者需选择外科手术治疗。关节镜下清理痛风石技术逐渐完善，伤口小、时间短、感染率低，且并发症少，是患者更易于接受的治疗手段[23]。

2 西医检查

2.1 关节滑液检查 血尿酸过饱和后析出尿酸二氢钠晶体并沉积于关节及周围软组织，诱导白细胞的趋化和聚集，被受体识别，激活炎症信号通路，导致痛风发作。偏光显微镜可观察关节滑液中的尿酸钠结晶，其在镜下呈强的双折光性。临床中将观察到关节腔穿刺液中的尿酸钠结晶体作为痛风性关节炎诊断的金标准[24]。

2.2 影像学检查 X线以其经济、操作便捷等优点广泛应用于临床，在痛风性关节炎早期可见明显界限的软组织影，中后期尿酸盐沉积、穿凿样的骨质破坏出现，晚期骨质严重破坏可形成凿孔样空洞，部分患者可见关节脱位[25]。CT可以清晰地显示出痛风结节、关节腔积液、滑膜侵蚀等，同时可以显示微小病变，可见隐匿性骨质破坏。双能CT可多方位、多角度对尿酸盐结晶和分布进行成像，且可对尿酸盐结晶的沉积含量、骨质破坏的程度进行分析，此外，可以明确显示出晶体的大小、数量、位置，有利于对患者病情的真实进行把控[26]。MRI在临床上具有无创、无辐射、多方位成像的优势，对痛风性关节炎的病理结构、解剖结构能有很清晰的显示。洪春扣[27]观察痛风性关节炎患者的膝关节MRI，结果提示，MRI能显示 > 3 mm的痛风结节影，主要表现为软骨下囊变、骨质破坏、关节积液等。超声下可见关节、韧带内高回声点、痛风石和双轨征，对痛风性关节炎的诊断准确度高[28]。

3 中医治疗

钟琴等[29]认为，难治性痛风的关键病因病机在于肝、脾、肾亏虚为本，痰毒瘀为标。急则治其标，以祛邪缓解疼痛为主;缓则治其本，以扶正防止反复发作。范永升[5]认为，痛风急性发作期以湿热为患，间歇发作期为肝肾亏虚。有痛风石形成，常辨为热毒阻络，提出在治疗痛风时将清热利湿贯穿始终，灵活应用苍术、黄柏、车前子、泽泻等对药以除湿热郁蒸之邪。针对痛风日久不愈，酿毒化瘀者，常用土茯苓、山慈菇、牡丹皮、赤芍等清热解毒、凉血活血、通络除痹。又因苦寒、活血走窜之品易攻伐胃气，故以佛手、厚朴兼顾理气和胃。刘维[4]在长期的临床治疗中，总结前人经验并结合刻下痛风临床特点，提出以“毒”为中心的理论体系。她认为，本病初期湿热毒邪在肢体、关节之筋脉，继则侵蚀筋骨，伤及脏腑。治疗宜早不宜晚，防止邪气伤及五脏。在治法上强调清热化湿、解毒通络，并参考《圣济总录》中“秦皮散”，创立了秦皮痛风汤，临床疗效确切。方中秦皮、萆薢清热除湿解毒、通利关节而除痹痛，为君药;防风、防己、海桐皮祛风除湿，通络止痛;车前子、泽泻清热渗湿利尿，为臣药;黄连清热泻火，凉血解毒;忍冬藤清热解毒，疏风通络，为佐药;甘草调和诸药，为使药。全方清热化湿，解毒通络，同时通利小便，给邪以出路。

4 中西医结合治疗

目前，中西医结合治疗痛风性关节炎受到广泛认可，急性期中西医结合治疗相较单纯使用西药存在较大优势，不仅可以更好地抑制炎症、缓解疼痛，还能有效减少痛风反复发作，降低尿酸水平。徐丹等[30]将140例湿热痹阻型痛风性关节炎患者随机分为西药组、结合组，每组70例。结合组给予加味四妙汤联合双氯芬酸钠治疗，西药组给予双氯芬酸钠治疗。结果显示，结合组的总有效率明显高于西药组，且尿酸及C反应蛋白下降程度更为显著。郭鸿玲等[31]将80例痛风患者随机分为观察组和对照组，每组40例。对照组给予依托考昔片、马栗种子提取物治疗，观察组在对照组治疗基础上给予分期中药汤剂治疗，急性期以清热祛湿、活血止痛为主，给予四妙加味痛风汤剂Ⅰ，间歇期以健脾化湿、利尿排濁为主，给予四妙加味痛风汤剂Ⅱ。结果显示，观察组总有效率明显高于对照组，疼痛缓解时间明显小于对照组，且尿酸下降程度更快。陶锡东等[32]将68例痛风性关节炎患者随机分为治疗组和对照组，每组34例。对照组给予非布司他治疗，治疗组在对照组治疗基础上给予化痰祛湿、祛瘀通络为治则的基础中药汤剂，并对痰热痹阻及脾肾两虚的患者进行相应加减。结果提示，中西医结合治疗不仅可以提高痛风患者血尿酸达标率，有效缓解症状，防止痛风反复发作，而且还可以减少西药用量和不良反应。

5 中医特色治疗

5.1 针 灸 张黄鑫等[33]对针灸联合治疗与单纯西药治疗的临床随机对照试验Meta分析发现，针灸联合应用治疗效果更佳，在症状改善方面较单纯西药治疗更好，并且更加安全可靠，不良反应小，尤其在西药出现的胃肠道反应、白细胞下降等方面。在选穴方面，多选用五腧穴治疗痛风急性发作，尤其荥穴、腧穴和合穴，以及肝经、阳经泻热选穴治疗，效果更佳[34-35]。

5.2 刺络放血 急性痛风主要病机是风湿毒热内蕴，经脉阻滞不通则痛[36]，所以刺络放血是中医治疗急性痛风的有效特色疗法之一。任毅等[37-38]在应用刺络放血疗法治疗急性痛风的临床观察中，对比治疗前后痛风患者关节肿胀疼痛程度与血尿酸水平，结果刺络放血疗法的有效治疗率均高于80%。朱英等[39]发现，通过放血疗法能有效改善周围血液代谢，提高周围络氨酸水平，从而促进体内儿茶酚胺递质浓度升高，起到抗炎镇痛的效果，也抑制了机体基础代谢，减轻红肿热痛症状，同时还能促进尿酸的代谢。

6 小结与展望

随着物质生活的日益丰富，痛风的发作频率也在逐渐提高。针对痛风的治疗，目前尚无特效药能予以根治。既往西医在急性期以非甾体抗炎药及糖皮质激素控制炎症，稳定期抑制尿酸生成或促进尿酸排泄以达到降尿酸的目的，不良反应限制了药物的使用，但随着生物制剂及尿素酶类似物的应用，很好地解决了药物使用限制的问题，提供了新的治疗方案。且影像学的发展也为痛风性关节炎提高诊断准确度，精准掌握疾病发展提供了便利。中医从湿热毒论治痛风性关节炎，将清利湿热、清热解毒贯穿治疗始终，并提出急则治其标，缓则治其本，强调缓解期应调补肝、脾、肾三脏，扶正以预防反复发作，在安全性、不良反应、个体化及丰富治疗手段上有独特的优势。临床研究也表明，中西医结合治疗痛风不仅能快速缓解临床症状，预防痛风反复发作，有效下调尿酸水平，还能提供丰富的中医特色疗法，为患者灵活制定诊疗方案，起到增效减毒的作用。

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收稿日期：2021-01-29;修回日期：2021-03-02

基金项目：国家自然科学基金（81673927）;天津市科技计划项目（15ZXLCSY00020）

作者单位：1.天津中医药大学第一附属医院，天津 300383;2.贵州中医药大学第二附属医院，贵州 贵阳 550001

通信作者：刘维 天津市西青区昌凌路88号，fengshiliuwei@163.com