经皮后外侧入路椎间孔镜下神经根松解减压术在腰椎间盘突出症患者中的应用研究

2021-06-15何建业覃志勇

世界最新医学信息文摘 2021年31期

何建业，覃志勇

（鹿寨县中医医院骨一科，广西柳州 545600）

0 引言

腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）是下腰痛和下肢放射痛的重要原因，是临床常见病和多发病。椎板开窗减压髓核摘除术是LDH治疗的标准术式，效果确切，安全性好；缺点是对椎旁软组织损伤较大，显著降低脊柱的稳定性[1]。椎间孔镜神经根减压松解术是新近发展的一项微创术式，可局麻操作，术中精确定位，创伤更小、术中出血少、术后恢复快，效果肯定，适应证广[2]。智勇等[3]研究表明，经皮椎间孔镜手术治疗LDH有较好的安全性和有效性。巩陈等[4]研究证实，在治疗单节段单侧LDH时，发现椎间孔镜神经根减压松解术和椎板开窗髓核摘除术，临床上取得的效果相当，椎间孔镜技术出血量少、住院时间短、术后恢复快。该研究对我院开展的上述两种术式进行比较分析，以期提高LDH的临床疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料。选择2015年6月至2018年6月入我院诊断LDH单侧单节段病变患者共80例，随机将其分为对照组和观察组各40例，其中对照组男25例，女15例，年龄46～72岁，平均（55.6±12.3）岁，突出节段L3/4 6例，L4/519例，L5/S1 15例，突出类型：中央型12例，旁中央型10例，椎间孔外型6例，脱出型10例，游离型2例。观察组男20例，女20例，年龄48～74岁，平均（56.3±14.7）岁，突出节段L3/4 5例，L4/517例，L5/S1 18例，突出类型：中央型10例，旁中央型9例，椎间孔外型10例，脱出型8例，游离型3例。两组患者性别、年龄、突出节段和突出类型的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准：①年龄18～75岁，首次发病，既往无腰椎骨折及手术史；②腰痛伴单侧下肢放射痛，影像学检查与症状体征一致，直腿抬高试验阳性，无间歇性跛行，保守治疗3个月无效；③临床资料完善，取得知情同意权。排除标准：①双侧多节段病变，腰椎不稳，腰椎滑脱Ⅰ度以上；②严重基础疾病，如心、肝、肺、肾、脑等脏器功能障碍；③手术局部感染、瘢痕粘连；④椎管狭窄，椎间盘或椎管内组织明显骨化。

1.2 研究方法。由同一手术和护理团队完成，对照组实施后路椎板开窗减压髓核摘除术：全麻俯卧位，同时在确定病变节段时，选择C形臂X线机透视完成，经后正中切口，依次暴露皮下组织，作一长约5 cm手术切口，沿椎板间隙咬除部分椎板，以及取棘突患侧缘剥离骶脊肌，显露突出的椎间盘组织，甚至于硬脊膜囊及神经根[5]；可对患者先实施椎间盘去除减压，主要针对的是神经根张力大的情况；另外，针对于患者突出的髓核组织，需选择髓核钳摘除，彻底松解神经根，探查神经根周围游离髓核。止血、冲洗伤口、留置引流管，之后逐层缝合切口[6]。观察组采用经皮后外侧入路椎间孔镜神经根松解减压术，主要步骤：采用局部麻醉，侧卧位（患侧在上），采用德国Joinmax椎间孔镜及射频消融系统，先进行体表定位，克氏针标记进针路线，椎间盘突出在L2/3、L3/4水平，选择旁开中线10 cm进入，椎间盘突出在L4/5、L5/S1水平，选择旁开中线12～ 14 cm进入（实际距离需要依据病人体型大小及肥胖做适当调整，对向下掉的游离或突出髓核，进入点适当偏向头侧和外侧）[7]；同侧下位椎体后上缘及下位椎体上关节突尖部中点，是基于C形臂X线机透视下置入穿刺针所能够到达的位置；用髓核钳摘除髓核组织，把直径7.5 mm工作管道、内窥镜置入其中；选择消融椎间盘内残余，以及双极射频止血髓核组织，积极的调整工作通道及镜头方向纤维环成形，探查神经根确认减压彻底，探查神经根、黄韧带及后纵韧带。拔出工作通道，缝合切口皮肤[8]。

1.3 观察指标。比较两组术前、术后3 d、7 d和28 d疼痛VAS评分，切口长度、术中出血量，以及手术和术后住院时间，术前、术后3个月、6个月和12个月JOA评分和ODI评分，比较术后12个月腰椎功能恢复效果。术前、术后3个月、6个月和12个月日本骨科学会（JOA）评分和Oswestry功能障碍指数问卷表（ODI）评分，比较术后12月腰椎功能恢复效果。其中JOA评分0～29分，分值越低，功能障碍越重。ODI评分0～50分，分值越高，功能障碍越重。评价腰椎功能恢复效果，均需采用改良Macnab标准，临床上将其划分为4个等级，分别是优、良、可、差，总有效率=（优+良+可）/总例数×100%[9-10]。

1.4 统计学分析。以SPSS 20.0统计软件做t检验或χ2检验，不同时间点疼痛VAS评分、JOA评分和ODI评分比较采用重复测量的方差分析，P＜0.05为差异有显著性。

2 结果

2.1 两组切口长度、术中出血量，以及手术和术后住院时间。相较于对照组，观察组的切口长度、手术和术后住院时间均显著缩短，术中出血量减少，差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组切口长度、术中出血量，以及手术和术后住院时间比较（±s）

2.2 疼痛VAS评分。两组VAS评分均逐渐降低，且观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 疼痛VAS评分的比较（±s）

注：#，两组术后3 d与术前比较，P＜0.05；##，两组术后7 d与术后3 d比较，P＜0.05；###，两组术后28 d与术后7 d比较，P＜0.05；Δ，观察组术后同时间点与对照组比较，P＜0.05。

2.3 JOA评分。两组JOA评分均逐渐增加，且观察组明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 JOA评分的比较（±s）

注：#，两组术后3月与术前比较，P＜0.05；##，两组术后6月与术后3月比较，P＜0.05；###，两组术后12月与术后6月比较，P＜0.05；Δ，观察组术后同时间点与对照组比较，P＜0.05。

2.4 ODI评分。两组ODI评分均逐渐降低，且相较于对照组，观察组ODI评分明显较低，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 ODI评分的比较（±s）

2.5 腰椎功能恢复效果。相较于对照组，观察组治疗效果显著较优，对比差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

3 讨论

通过该研究得出：观察组切口长度、手术时间和术后住院时间缩短，术中出血量减少；VAS评分和ODI评分低于对照组，JOA评分高于对照组；治疗效果明显优于对照组，差异均有统计学意义。因此，我们认为经后侧后路椎间孔镜神经根松解减压术治疗LDH有较好的安全性和有效性[11]。

手术经验总结：①可局麻下完成手术，止痛效果好，安全；患者处于清醒状态可降低手术损伤神经根，及时了解症状改善情况。②术中亚甲兰对椎间盘染色，更易发现并摘除突出髓核[12]。③经皮后外侧入路便于皮肤穿刺点的选择，椎间孔镜下操作视野清晰，可减少神经和血管的损伤，可最大程度清除椎间盘内变性的髓核，减少复发[13]。④术中使用头部万向射频刀，能够保障手术的疗效及安全，并且定向热凝及止血操作好任何角度、部位的破裂纤维环组织[14]。⑤后外侧入路不会损伤脊柱后方韧带复合体，不影响脊柱的稳定性，创伤更小。⑥适应范围更广，还可以治疗椎间盘突出术后复发以及脊柱畸形，甚至于关于高髂嵴L4/5和L5/S1椎间盘突出症、腰椎Ⅰ度滑脱等。