BL指引导管行右冠状动脉复杂病变介入治疗的应用

李鹏，贾建萍，武利军

（中国人民解放军联勤保障部队第九八五医院 心肾内科，山西 太原 030001）

0 引言

目前，冠状动脉介入治疗90%以上通过桡动脉路径，手术入路并发症明显减少，患者舒适性明显高于股动脉途径[1]。右冠状动脉病变介入治疗常用Judkins right（JR）、Amplatz left（AL）、Short Amplatz left（SAL）等指引导管（guiding catheter GC），一般开口正常、简单病变通常JR即可满足使用，目前SAL应用比例也较高。而右冠常常存在解剖变异较大，常常有开口位置及走形变化大，如开口向下或开口于左窦、血管钙化迂曲等，选择合适的指引导管对于手术的成功极其关键，往往会起到事半功倍的效果。当存在慢性完全闭塞[2]（CTO病变）或严重迂曲钙化病变等情况时，则需要选择更强支撑力的AL-GC，但增加了操作复杂性，也增加了冠脉夹层、损伤开口等并发症多， 经验不多的术者学习曲线长，常常存在畏难心理。在临床工作中，我们创新尝试使用了泰尔茂公司的BL指引导管（Heartrail II，Terumo，Tokyo，Japan）行右冠复杂病变介入治疗，分析了GC-BL在右冠复杂病变介入治疗中的可行性与安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料。回顾性分析2017年5月至2020年9月间我院收治右冠状动脉存在复杂病变的冠心病患者140例。纳入标准：明确符合心肌缺血临床证据（症状、心电图、心脏超声改变等），冠脉造影示RCA复杂病变，即闭塞病变、分叉病变、开口畸形、钙化病变、迂曲、扭曲成角及弥漫长病变以及合并左冠脉病变的多支或三支病变等，符合PCI治疗适应证的患者。排除标准：有PCI禁忌证、简单右冠脉病变，需经股动脉路径完成的PCI。入选患者签署知情同意书，并获得医院伦理委员会批准。

1.2 研究方法。患者术前均给予阿司匹林+氯吡格雷或阿司匹林+替格瑞洛；以及他汀类、硝酸脂类、B阻滞剂等双抗血小板、调脂、改善心肌缺血等规范治疗。140例患者均经桡动脉途径入路，置入6F或7F鞘管，术中按80～100 U/kg静脉给予普通肝素，造影完成后评估，纳入符合标准的复杂右冠脉病变，使用泰尔茂公司BL3.0指引导管行PCI术。

1.3 观察指标。观察术中BL指引导管到位平均耗时、导引导丝通过率、球囊通过成功率、支架到位成功率、PCI手术时间、并发症发生率、术后30 d随访主要不良心血管事件。支架植入成功定义：支架充分扩张，管腔狭窄＜20%，TIMI3级，术后在院期间未发生急性靶血管再次血运重建、死亡。并发症定义：开口损伤、撕裂、夹层、慢血流甚至无复流、急性闭塞等。主要不良心血管事件包括心源性死亡，急性心肌梗死和靶血管再次血运重建。

2 结果

2.1 基线资料。纳入治疗的140例患者中，86例为男性，54例为女性；吸烟患者48例；合并高血压患者67例；合并糖尿病患者42例；合并高脂血症89例；尿毒症6例。

2.2 右冠脉病变及PCI完成情况。①冠脉病变：常规多功能造影导管行右冠脉造影，冠脉病变类型、病变分布、开口异常及合并左冠或多支病变等；②PCI完成情况：GC-BL指引导管全部成功到位，有120例需要反向送入造影导丝，用硬头端将BL指引导管第二弯儿塑型即可操控到位，这是BL导引导管送入右冠脉的特殊之处。指引导管到位平均耗时、导丝使用数量、造影剂平均用量、PCI完成时间、支架应用平均数量、PCI成功率等统计见表1。其中PCI失败4例均为导丝无法通过的CTO病变。另因病变复杂，球囊或支架通过困难或支撑力不足的原因，3例使用了球囊锚定技术，4例使用了延长导管（Guidzilla），均顺利完成手术。

表1 右冠脉病变及PCI完成情况

2.3 并发症及随访不良心血管事件。140例患者中无1例发生导管嵌顿、开口或窦内夹层等并发症；随访患者30天均未出现心源性死亡、急性心肌梗死和靶血管再次血运重建等主要不良心血管事件。

3 讨论

选择一个好的指引导管是PCI治疗成功完成的关键和前提。经桡动脉途径行RCA复杂病变的PCI治疗中对指引导管的选择要求较高[3]，有很大部分右冠脉解剖开口向下，呈牧羊钩型或呈C型，加之右冠脉主干血管迂曲，合并钙化弥漫长病变时，就更需要支撑力强，同轴性好又兼有操控安全系数高的指引导管。目前常用右冠指引导管中，JR指引导管支撑力较弱，很多时候同轴性不佳，因此在处理复杂RCA病变中支撑力不足，容易导致球囊或支架通过困难，给手术带来不利，常常需要更换指引导管，或增加新的器械或技术手段，导致手术时间延长，不可避免的增加了射线暴露时长和费用，反复的操作发生并发症的几率也增大；AL类型的指引导管头端较长，操作难度大，同轴不好，手术过程中易使冠脉开口嵌顿和痉挛，或者损伤窦口和产生夹层，增加了手术风险[4]；在右冠复杂病变介入治疗中，短头AL导管目前使用较为广泛，它虽然较常规型号AL导管头端短约6～8 mm，第1弯曲柔顺，在右冠状动脉窦里操控相对灵活、方便调整，适合大多数右冠血管解剖类型，很大程度上改善了操控难度，提高了安全性和易用性，但仍然存在支撑不足，在一些复杂病变治疗中不够理想[5]。

将左冠脉指引导管应用于右冠脉病变介入治疗已多有术者尝试，吕安林等[6]报道，对于RCA慢性闭塞硬病变，经桡动脉途径采用JL指引导管与采用JR指引导管行PCI治疗相比，指引导管放置成功率无差异；傅向华等[7]应用JL4.0指引导管完成了1例经尺动脉右冠状动脉RCA开口畸形再狭窄 PCI。由此可见，左冠指引导管可以用于RCA闭塞病变、迂曲RCA及开口异常的右冠状动脉PCI手术，但临床实际中JL指引导管支撑力有限，仅能满足一少部分难度不高的病例。基于以上情况，我们在处理右冠复杂病变中创新使用了BL指引导管，主要基于以下思考：它由泰尔茂公司出品的类似左冠脉EBU导管形状特点，具有U型转折，而且其头端具有1 cm长度的柔软头端，主要用来进行左冠脉介入治疗。

本组140例患者，有120例需要反向送入造影导丝，用硬头端将BL指引导管第二弯儿塑型接近JR导引导管的形状即可操控到位。由于头端柔软段损伤主动脉窦及RCA开口或近端的情况大大减少；导管到位后插入冠脉口较深，接近右冠脉第一转折处，由于同轴性良好，极少发生嵌顿情况，几乎没有远端压力衰减，而且由于导管位置稳固，不易发生相向运动，手术过程安全性反而提高。本组中操作中使用BL指引导管的所有患者无一发生窦口损伤或窦内撕裂、冠脉及升主动脉夹层等情况，也说明了BL导管的安全性。实际工作中，使用JR导管行RCA的PCI治疗中，由于支撑力不足以及同轴性欠佳，需要反复调整导管，或者深插导管，术中不乏出现右冠夹层，提示了BL指引导管安全性不输于GC-JR。本文中的140例患者，选择BL导引导管，均为RCA复杂病变，超过1/3的病变多以钙化、迂曲、弥漫长病变为主，一部分病例为CTO病变，BL指引导管头端形状支撑力好，可从窦底及对侧壁获得强力支撑，主动使用BL指引导管，结果看来，均顺利完成复杂病变手术，仅少数病例使用了球囊锚定或延伸导管特殊技术。此外，140例患者均为桡动脉入路，其中三分之一以上病例合并需要左冠脉介入治疗的病变，术中无需更换指引导管，左右冠脉介入治疗可直接过渡衔接，减少桡动脉入路的并发症，也节约了手术时间和费用。

术中体会，BL指引导管操控性好，支撑力强，易于到位，是适合经桡动脉路径行PCI的指引导管。特别是对于一大部分开口向下或C型解剖特点的右冠脉，BL 指引导管的头端弯曲部可以直接跨越右冠脉开口，呈“倒钩”状直达第一转折部位，一方面优化了力学特征，极大的增加了导管的支撑力。另一发面改变导管和血管的连接关系，减少了导管和血管通道的弯曲度，缩短了路径，使得球囊和支架通过性极大的提高。第三，BL指引导管虽然头端较多伸入冠脉，但其尤头端柔软，不容易引起刺激管壁，导致夹层或嵌顿。其在处理复杂病变如：CTO及迂曲钙化、弥漫长病变等，使用常规右冠指引导管，支撑力不足，同轴性差，器械操作通过困难的情况下，采用-BL3.0指引导管常常效果满意。

总之，我们在实操过程中初步总结经验，BL指引导管是可以适用于RCA复杂病变PCI治疗的指引导管，经桡动脉途径，具有优点：适用于绝大多数病变复杂的右冠脉，特别是为开口向下，牧羊钩状，C型解剖形状；支撑力强，呈倒钩状进入右冠脉第一段，同轴性良好，完成包括CTO在内的各种复杂病变的PCI；其次，左右冠脉直接过渡衔接，不需要更换导管，节约了时间和费用，也减少了桡动脉入路血管的损伤机会。另外，安全性佳，头端柔软段设计，手术中不易发生窦口损伤夹层等并发症。个别不容易到位的病例，可以应用造影导丝硬头将BL导管第一弯取直形成JR导管形状，可使导管容易到位。研究数及对比评价均不足，有待于进一步经验积累后评估。