右美托咪定复合舒芬太尼用于中期引产患者静脉自控分娩镇痛后的不良反应观察

刘艳红

中期引产指的是妊娠13～24周，因母亲身体欠佳和(或)母儿情况(如遗传性疾病、胎儿畸形等)不适于继续怀孕，或为适应计划生育要求，为中止妊娠而行人工终止妊娠者。随着产前诊断技术的提高和其他社会因素的影响，如今中期引产率呈逐年上升趋势[1]。由于该时期的产妇宫颈条件尚不成熟，子宫对缩宫素的敏感性也低，加之产妇对手术的恐惧与焦虑，很容易引起产程时间的延长，因此中期引产的疼痛程度不亚于足月分娩[2]。而临床工作中，医护人员多不重视中期引产患者的镇痛工作[3]，这给中期引产产妇带来了巨大的困扰与痛苦。因此，优化中期引产患者的镇痛方案有着重要的临床意义。硬膜外镇痛是目前临床常用的引产镇痛方式，但由于该方法操作复杂且部分产妇由于恐惧而拒绝使用，加之中期引产产妇无需考虑胎儿状态，所以临床针对中期引产产妇多选择静脉镇痛方案[2]。格拉司琼是一种5-HT3受体拮抗剂，通过拮抗外周与中枢的5-HT3受体而抑制术后恶心呕吐的发生[4]，现已广泛应用于术后恶心呕吐的防治当中[5]。舒芬太尼是一种阿片类强效镇痛剂，具有起效快、无积蓄和作用时间长等特点[6]，但该药仅有大剂量时才发挥较好的镇痛效果，且有呼吸抑制等严重的不良反应[7]。右美托咪定是新型的镇痛药，为α2 肾上腺素受体激动剂，具有较好的镇痛、镇静和抗交感等作用，且与舒芬太尼相比无呼吸抑制作用，安全性较高[8]，另外有研究称该药与舒芬太尼联用可产生协同增效作用，减少舒芬太尼的不良反应。但有关二药在中期引产镇痛方面的研究尚不多见[9]。因此，本文回顾性分析河北省邢台市宁晋县妇幼保健院产科中期引产患者，分析选择不同镇痛方案患者的有效性与安全性，以期为临床医生制定中期引产镇痛方案提供思路。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年6月至2020年6月于我院进行孕中期引产的94例产妇作为研究对象。随机分为对照组与观察组，每组47例。对照组已婚39例，未婚8例；年龄23～36岁，平均年龄(27.53±0.71)岁；孕周15～26周，平均(22.22±1.37)周；孕次1～4次，平均(1.76±0.58)次；产次1～3次，平均(1.36±0.37)次。观察组已婚40例，未婚7例；年龄22～36岁，平均年龄(27.41±0.84)岁；孕周15～27周，平均(22.36±1.09)周；孕次1～4次，平均(1.72±0.63)次；产次1～3次，平均(1.39±0.28)次。2组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本次研究经得本院伦理委员会同意。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：①经B超检查确为单胎头位者；②孕15～28周，需要引产且具备引产指征并主动要求阵痛者；③肝肾功能正常者；④无其他产科高危因素者；⑤自愿终止妊娠，产妇及家属均知晓本研究并签署知情同意书者。

1.2.2 排除标准：①处于其他疾病的急性期者；②存在生殖器及宫颈疾病者；③合并其他慢性疾病者；④严重肝肾功能障碍者；⑤有其他血液系统疾病者；⑥对本次药物所用药物(枸橼酸舒芬太尼、盐酸格拉司琼与盐酸右美托咪定)过敏者；⑦镇痛过程中中途退出者。

1.3 镇痛方案 2组产妇术前均进行常规宣教，包括引产镇痛的不良反应及合并症，实施引产镇痛后的注意事项及进食进水标准。2组产妇术前及术中均进流食，进入产房后，常规建立静脉通道，严密监测患者的平均动脉压、血氧饱和度等生命体征。产妇有规律宫缩且宫口扩张>1 cm时开始行引产镇痛，2组产妇均先给予负荷剂量舒芬太尼(宜昌人福药业)10 μg 同时盐酸格拉司琼(山东罗欣药业)9 mg 加入100 ml的0.9%氯化钠溶液之中；对照组采用舒芬太尼静脉自控镇痛(PCIA)：枸橼酸舒芬太尼注射液(扬子江药业)0.04 μg·kg-1·h-1；观察组给予右美托咪定联合小剂量舒芬太尼静脉自控镇痛：盐酸右美托咪定注射液(宜昌人福药业)0.05 μg·kg-1·h-1联合枸橼酸舒芬太尼注射液0.02 μg·kg-1·h-1。2组PCIA泵的参数设置为：输注剂量为 2 ml/h，追加剂量为0.5 ml/次，间隔给药时间锁定为15 min。

1.4 观察指标 (1)临床疗效[10]：①疼痛情况：记录2组产妇实施引产镇痛后2、12、24 h的VAS疼痛评分情况；②镇静情况：记录2组产妇实施引产镇痛后2、12、24 h的Ramsay 镇静评分情况；③产妇阵痛满意度[11]：产妇感觉无疼痛、舒适为非常满意；未有明显不适为满意；自我感觉有轻度疼痛为一般；感觉疼痛未明显减轻为不满意。(2)产妇24 h PCA键按压次数与有效次数。(3)引产情况：记录2组产妇的总引产时间和产后24 h出血量。(4)不良反应：记录2组产妇不良反应(呼吸抑制、低氧血症、恶心呕吐、口干、皮肤瘙痒)的发生情况。

2 结果

2.1 2组产妇的临床疗效比较 观察组产妇实施引产镇痛后2、12、24 h的VAS评分明显低于对照组，Ramsay评分明显高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组产妇不同时间点VAS、Ramsay评分情况比较 n=47,分,

2.2 2组产妇的引产情况比较 观察组产妇的总引产时间明显较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)，2组产后24 h出血量比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.3 2组产妇24 h内PCA键按压次数及有效次数比较 观察组产妇PCA键按压有效次数明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组产妇24 h内PCA键按压次数及有效次数比较 n=47,次,

2.4 2组产妇的满意度比较 观察组产妇总满意度明显高于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组产妇的满意度比较 n=47,例(%)

2.5 2组产妇的不良反应发生情况比较 观察组产妇的口干及总不良反应发生率均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组产妇的不良反应发生情况比较 n=47,例(%)

3 讨论

3.1 中期引产产妇镇痛方式的选择 一项调查报告显示，有86%的中期引产患者认为引产会引起不可忍受的剧烈疼痛[2]。可见，中期引产患者在术前就处于焦虑紧张的状态，加之中期引产患者的宫颈尚不成熟，由药物引发的非自然宫缩极易出现不协调性，因此会使产妇产生强烈的疼痛与恐惧感，若不采用镇痛方案，将会给产妇的身心健康带来极大的影响。

目前产科镇痛多为硬膜外镇痛和静脉自控镇痛两种方式。硬膜外镇痛指的是将药物注入硬膜腔，通过暂时麻痹所支配区域保证产妇顺利完成分娩，但该方法具有硬膜外腔感染、腰背部术后疼痛等并发症[12]，因此很多产妇选择镇痛方案事多不倾向于硬膜外镇痛。中期引产产妇不考虑胎儿因素，镇痛重点仅在产妇身上，所以临床针对此类产妇多采取静脉自控镇痛的方式。

3.2 中期引产产妇镇痛药物的选择 舒芬太尼是一种阿片类强效镇痛剂，具有起效快、无积蓄和作用时间长等特点[6]，镇痛效果是芬太尼的5～10倍，且比同剂量的芬太尼恢复快，但该药仅有大剂量时才发挥较好的镇痛效果，且有呼吸抑制、骨骼肌强直等严重的不良反应[7]。

右美托咪定是新型的镇痛药，为α2肾上腺素受体激动剂，通过作用于中枢神经系统蓝斑而诱导一种与非快动眼睡眠N3期类似的镇静状态[13]，达到镇痛、镇静和抗交感等作用，与舒芬太尼相比无呼吸抑制作用，安全性较高[8]，且有研究称该药与舒芬太尼联用可产生协同增效作用，减少舒芬太尼的不良反应[9]。

陈新生等[14]观察了右美托咪定和舒芬太尼分别应用于妇科手术镇痛的效果，结果显示右美托咪定组患者术后2 h、4 h小时的VAS评分和按压镇痛泵次数以及药物的用量均明显低于对照组(P<0.05)；王志华等[15]观察了右美托咪定联合舒芬太尼在胃癌患者无痛超声胃镜检查中的应用效果，结果显示，二药联用组的VAS评分明显低于单用舒芬太尼组，且恶心呕吐及总不良反应发生率明显更低(P<0.05)；代党会[16]探讨了右美托咪定联合舒芬太尼PCIA应用于全麻骨科术后的效果，结果显示观察组患者术后2～48 h的NRS评分以及不良反应的发生率均明显低于对照组(P<0.05)；潘文星等[17]进一步研究了二药合用对剖宫产产妇炎症介质和应激反应的影响，结果显示，二药联用组不仅在术后2～48 h的VAS和Ramsay评分中优于单用舒芬太尼组，且可更有效的减轻炎性介质的释放与机体的应激反应(P<0.05)；以上研究提示，右美托咪定联合舒芬太尼已广泛应用于各科手术及术后的镇痛当中，且二药联用效果理想，安全性高。

3.3 本次研究指标选择的依据 视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)是目前临床常用于评估疼痛强度的方法，具有简便高效的特点[18,19]。Ramsay评分主要通过对疼痛、焦虑、睡眠障碍等的有无和程度的深浅给予评分判断是目前麻醉常用的镇静评分标准之一[20]。2个评分标准均一定程度上可以反映患者主观的疼痛感与焦虑状态。

张瑾等[21]采用VAS、Ramsay评分对瑞芬太尼与地佐辛在中期引产镇痛中的效果进行了评价，结果显示地佐辛组VAS评分明显低于瑞芬太尼组，Ramsay评分明显高于瑞芬太尼组，且佐辛组心动过缓与呼吸抑制的发生率明显低于瑞芬太尼组(P<0.05)；刘顺华等[22]采用VAS评分对米非司酮联合米索前列醇及羊膜腔外注射依沙丫啶用于妊娠中期引产的应用效果进行了评价，研究结果显示观察组(米非司酮联合米索前列醇)VAS评分及产后出血量均明显低于对照组(依沙丫啶羊膜腔外注射)(P<0.05)；吴军娜等[23]采用Ramsay评分对右美托咪定联合瑞芬太尼用于中期妊娠引产术患者镇痛的效果进行了评价，结果显示瑞芬太尼复合右美托咪定组的产妇Ramsay评分明显高于单用瑞芬太尼组产妇(P<0.05)。以上研究提示，VAS与Ramsay评分已成为中期引产镇痛方案的评价指标之一。

除此之外，本次研究还选择了总引产时间、产后24 h出血量、产妇满意度、PCA键按压有效次数以及不良反应的观察。旨在通过收集产妇主观感受以及客观指标反应右美托咪定联合舒芬太尼在中期引产产妇镇痛中的应用效果。

提示右美托咪定联合小剂量舒芬太尼可有效降低中期引产患者的疼痛感，改善术后焦虑状态，提高产妇满意度，且具有较高的安全性。

综上所述，右美托咪定联合舒芬太尼用于中期引产患者的静脉自控分娩镇痛可有效改善中期引产患者的疼痛与焦虑感，提高产妇的满意度，缩短引产时间，降低舒芬太尼的用量从而减少其不良反应的发生，具有较高的临床意义，值得临床推广。