智慧家医模式应用于在职2 型糖尿病患者管理的作用探讨

崔晓华

（北京市丰台区和义社区卫生服务中心，北京 100076）

0 引言

我国糖尿病健康管理起步较晚，所采用的三级医疗体系管理存在分工不明、上下联动不畅等问题，影响糖尿病患者的管理效果，急需建立适合我国糖尿病管理的理论结构、运行体系及适宜技术[1-3]。本研究对在职2 型糖尿病患者进行智慧家医模式管理，观察其对血糖、血脂的控制效果及对服药依从性的改善和日常生活习惯养成的促进效果，具体如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2020 年3 月至2020 年9 月于我中心就诊管理的100 例在职2 型糖尿病患者作为本次研究主体，根据随机分配的方式将这100 例患者分为两组，对照组50 例，男35 例，女15 例，年龄在30～53岁，平均（45.24±5.71）岁，病程在1～7 年，平均（3.08±1.24）年，接受常规随访管理；观察组50 例，男38 例，女12 例，年龄在32～54 岁，平均（46.78±6.05）岁，病程在1～8年，平均（3.24±1.19）年，接受智慧家医模式随访管理。两组一般资料无统计学差异（P＞0.05）。

纳入标准：①符合《中国2 型糖尿病防治指南(2017 年版)》[4]关于疾病的临床诊断标准，即随机血糖在11mmol/L 以上，空腹血糖在7mmol/L 以上，餐后2h 血糖在11.1mmol/L 以上；②在医院建立慢性病个人档案，并自愿签署同意研究书，自愿与手机APP 签约家庭医生；③临床资料完善。

排除标准：①严重精神障碍；②拒绝合作；③合并心、肺、肾等重要器官严重器质性功能障碍；④生活无法自理；⑤合并恶性肿瘤；⑥临床资料不完整。

1.2 方法

对照组予以常规随访管理，即家医团队每周对患者进行1 次电话随访，内容包括记录患者的血糖控制情况、用药情况、生活习惯等，对患者的疾病相关疑问予以解答；每个月进行1 次门诊常规随访，随访内容同电话随访类似，主要对患者的生存质量、心理状态及血糖控制情况进行观察，与患者进行仔细的沟通交流。

观察组在常规随访的基础上予以智慧家医模式管理，具体如下：（1）由于在职2 型糖尿病患者就医不及时、不规律，本研究选择自愿通过“身边医生”APP 与家医团队签约的患者进行智慧家医模式的管理。家医团队成员包括1 名全科医生、1 名护士、1 名防保人员，所有团队成员均需要接受糖尿病相关知识及健康教育、沟通技巧的培训与考核，通过考核后方可正式开展智慧家医管理。（2）管理方式。①每一个接受管理的患者均通过手机APP 签约家医团队，医护人员通过手机APP 远程指导患者用药、饮食、运动，患者拍摄自己的饮食、血糖及运动情况上传给医生，实现针对性、个性化的管理。②微信健康教育：指导患者关注我中心的微信公众号平台，通过公众号向患者分享糖尿病相关知识、日常护理的相关文章，以图文并茂的方式提高患者的疾病认知度。③随访：电话随访，由团队护士每周1 次，根据患者的档案信息，对其血糖控制情况、用药依从性进行了解并予以档案更新，对患者日常生活中遇到的疾病相关问题予以解答和记录，在下一次电话随访中询问其改善情况；门诊随访，由家庭医生在患者门诊就诊时给予糖尿病周围神经病变的筛查、血糖和糖化血红蛋白的监测以及糖尿病的健康教育，对患者的日常生活情况进行了解，予以针对性的指导。（3）管理内容。①疾病治疗方面，通过手机APP系统地掌握患者居家治疗护理的情况，若出现血糖波动较大的情况，对空腹血糖和餐后2h血糖进行检测，医师根据饮食、用药的情况对患者予以药物调整、饮食改善建议，若出现复杂病情，则通过APP 进行预约或转诊医联体上级医院，及时接受专家的诊治。②健康教育：手机APP 上设置患者咨询热线，定期发送糖尿病相关的健康知识，日常在与患者的交流中要充分利用信息化设备，以图文、视频的方式对患者的疑问进行解答以确保其充分吸收。③病情监测：根据患者每天上传的血糖、饮食及运动情况对其疾病发展予以动态的监测，对药物的临床治疗效果、饮食及运动对血糖的控制效果进行评价，再予以针对性的调整。④个案指导：每个月智慧家医团队根据患者上个月的疾病情况，制定短期的治疗目标和自我管理措施，提高患者的治疗积极性和依从性。

1.3 观察指标

①根据糖尿病患者生存质量特异性量表（DSQL）对患者管理后的生理、心理、社会及治疗等方面进行评价。②记录两组管理前后的血糖指标：空腹血糖（FBG）、餐后2h 血糖（2h PG）、糖化血红蛋白（HbAlc）和血脂指标：高/低密度脂蛋白胆固醇（HDL-C/LDL-C）、三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）。③记录患者遵医嘱服药、按时运动、饮食规律等情况概率。

1.4 统计学分析

使用SPSS 22.0 软件中分析数据，经t和χ2检验，P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组生存质量对比

管理后观察组生存质量优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组生存质量对比（,分）

表1 两组生存质量对比（,分）

2.2 两组血糖、血脂控制情况

智慧家医模式对患者的TC 和HDL-C 无较大影响，管理前后两组均无统计学差异（P＞0.05）。整体来看观察组血糖、血脂的控制情况好于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组血糖、血脂控制情况（）

续表2

2.3 两组服药依从性和日常生活习惯对比

观察组服药依从性及日常生活习惯优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组服药依从性和日常生活习惯对比[n(%)]

3 讨论

糖尿病是由于体内胰岛素分泌绝对或相对不足，而引起的糖代谢紊乱为主的一种全身性疾病，其发病率极高，是威胁人类身体健康的主要疾病之一[5]。在职人员由于工作繁忙，即使确诊糖尿病也难以进行有效的自我管理、纠正不良生活习惯，其血糖控制水平较差，疾病发展会对患者机体产生较大的负担，因此需要在职人员予以合适的随访管理[6-9]。智慧家医模式是将全科医生团队、社区卫生服务中心与患者建立一种长期且稳定的医疗关系，以患者为中心、以信息技术为支撑、基于智慧健康照护的家庭医生协同一体化服务，为签约患者提供连续、安全、有效、适宜的综合医疗卫生服务和健康管理服务，为其制定个性化的健康管理计划并开展相应的健康教育，提高患者的自我管理能力，控制血糖。本研究即对在职2 型糖尿病患者予以智慧家医模式管理。

根据研究结果，采用智慧家医模式进行随访管理的观察组血糖及血脂的控制情况优于对照组，前者使用APP 进行管理、公众号进行健康教育、电话和门诊随访相结合等方式实现了实时的沟通与交流，在对患者不良生活习惯的纠正、饮食计划的调整上其实效性较高，同时能够对患者进行实时的血糖监测，因此其血糖控制效果显著优于后者[10]。分析糖尿病患者生存质量特异性量表（DSQL）评分可以看出，观察组在四个维度的评分均优于对照组，表示前者的管理模式显著提高了患者的生存舒适度，降低了疾病对患者日常生活的困扰。从遵医嘱服药、按时运动、饮食规律等行为的完成度上可以看出，观察组的遵医行为及日常生活习惯均优于对照组，前者对患者日常生活习惯的纠正使其自我管理能力明显高于后者，而日常潜移默化的疾病知识的宣教使其遵医行为亦明显优于后者[11]。

智慧家医模式是有效利用信息技术手段对患者进行实时、及时的管理和指导，患者可以足不出户享受到家庭医生团队提供的健康服务，给患者带来很大便捷，也节约了患者的就医时间。并且可以实现医患固定，减少患者随机就诊的比例；医护协同，医护团队共同完成患者的健康管理；智慧档案，患者通过自己的手机端查看自己的健康档案和检查结果；充分体现了智慧家医模式的价值。但是这种方式使用较复杂，对患者的年龄和对电子产品信息技术的掌握有一定要求，对于年龄偏大的老年患者存在一定的困难，希望通过技术手段可以简化使用流程，让更多更宽的年龄段人群可以轻松利用智慧家医模式实现健康管理。

对在职2 型糖尿病患者实施智慧家医模式管理，能显著提高患者的生存质量，有效控制血糖、血脂，提高其遵医行为，改善生活习惯，值得推广。