撕开鞘连接负压吸引在治疗输尿管中下段结石合并感染中应用的临床研究

王春球，李玉勤，孟宪国，陈应超，钟雪瑜

（广东省东莞市石碣医院 泌尿外科，广东 东莞 523290）

0 引言

输尿管结石通常是在肾结石排出过程中，暂时性受阻在输尿管狭窄部位所引起的结石，较少原发于输尿管[1]。随着临床对泌尿系结石研究的不断深入，发现结石形成属于一个炎症过程，其中高迁移率族蛋白（HMGB1）、三叶因子（TFF1）以及单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）等炎性细胞因子可能会参与结石形成过程[2]。输尿管结石在泌尿系统结石中较为常见，当结石直径低于4mm 时，通常可自行排出；但是对于直径超过8mm的结石，其一般无法自行排出，因此需要人为进行干预[3]。国内外目前对于输尿管中下段结石合并感染患者多采用分期手术。一期置输尿管内支架管引流或经皮肾穿刺造瘘引流。待炎症控制后二期行碎石取石术。存在输尿管内支架管引流不畅，炎症难以控制，经皮肾穿刺出血等风险[4]。二期再次手术给患者带来痛苦，延长患者住院时间，增加患者住院费用，因此，选择一种合适的治疗方式显得尤为重要[5]。本研究采用撕开鞘连接负压吸引进行治疗，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以随机数字表法将60 例输尿管中下段结石合并感染患者分为研究1 组与研究2 组各30 例，经过本院伦理委员会批准，研究对象均为我院2020 年4 月至2020 年12 月所收治，均经过患者知情同意，将研究对象基本资料输入统计学软件计算后发现无差异（P＞0.05），见表1。

表1 一般资料对比（n=30）

纳入标准：①具有一定的认知能力，可进行正常的语言交流。②所有患者均自愿参加本次实验，并能耐受本研究的治疗。③均经泌尿系B 超、腹部CT、尿常规、降钙素原、C 反应蛋白、血常规等检查证实为输尿管中下段结石并感染。

排除标准：①存在出血性疾病、神经疾病、精神障碍及其他严重性疾病患者。②近期急性、慢性感染者。③结石远端输尿管严重狭窄、梗阻及手术后瘫痕粘连者。④麻醉后阴茎明显勃起及尿道较长的男性患者。

1.2 方法

所有患者采用腰硬联合麻醉下,取截石位,常规消毒铺巾。

研究1 组手术方法：导尿管排干净膀胱内尿液，保持膀胱内低压。在电视监视器下应用Wolf 8.0/9.8F 输尿管镜入膀胱，用袋装生理盐水挂高接输液器冲洗代替灌注泵冲洗，严格控制冲洗液量及压力。找到患侧输尿管开口，插入超滑导丝，输尿管镜沿导丝进入输尿管腔，开放输尿管镜后方引流孔，尽量引流出输尿管下段脓液或浑浊液，减少输尿管肾盂内压。输尿管镜继续上镜找到结石，测量结石至尿道外口的距离，此时在尿道口处输尿管镜做标记，镜下留置导丝，导丝尽量越过结石，退镜后在导丝引导下用筋膜扩张器，从8-10F 开始将输尿管开口及其下段逐渐扩张至14-16F，深度为之前测量的深度（如结石位置高，撕开鞘不必强行到达结石下方，只越过输尿管开口壁内段）。然后留置14-16F 撕开鞘（Peel-away），建立并保留“尿道-膀胱-输尿管”桥鞘通道。应用T 型乳胶引流管自制负压吸引器，连接撕开鞘末端负压吸引。置入输尿管镜，退出超滑导丝，插入碎石杆气压弹道碎石。冲洗液从输尿管镜体流入结石区，撕开鞘尾端接负压将冲洗液及结石吸出，形成水循环，保持输尿管肾盂负压。留取部分脓性尿液做细菌培养。结石取尽后留置F4.8 双J 管及尿管充分引流。

研究2 组手术方法：采用分期手术，一期急诊置输尿管内支架管引流，炎症控制后二期行碎石取石术。一期行输尿管内支架管置管引流：患者取膀胱截石位，腰硬联合麻醉，使用8-9.8F 的WOLF输尿管镜，经膀胱通道将超滑导丝置入患侧输尿管内，上行约25cm，直到肾盂内。随后置入4-6F 双J 管。若该过程遇到结石嵌顿且阻碍超滑导丝置入时，输尿管镜通过患侧输尿管直至结石部位，并将嵌顿结石向上推动，直至有足够的空间将斑马导丝置于肾孟后方可退镜，同时在超滑导丝的引导下将4-6F 双J 管逆行置入。术后积极控制感染，待体温正常持续3～7d，再对输尿管结石行二期经尿道输尿管镜气压弹道碎石术取石治疗。二期碎石取石：在电视监视下采用传统的输尿管镜下气压道碎石术方法进行碎石，输尿管镜术后患者需再留置双J 管引流。

1.3 观察指标

（1）观察两组手术结石清除情况：①治愈：术后2d 复查腹部平片或B 超，提示无结石残留；②好转：术后2d 复查X 射线腹部平片或B 超，提示结石部分残留；③无效：结石在原位未排出。总有效率=治愈率+好转率。

（2）观察手术的并发症发生率：包括出血、感染、肾周积液、＞3d 的直观血尿、输尿管穿孔、输尿管粘膜严重损伤等并发症。

（3）密切观察治疗后两组患者病情变化，分别于治疗前后进行SF-36（生活质量量表）评分调查，对比两组治疗结果。SF-36 评分：主要对生理机能、躯体疼痛、社会功能、情感职能方面进行评价，总分100 分，分数越低提示生活质量越低[6]。

1.4 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件对全文数据进行计算，计数资料用百分比表示，采用χ2检验，计量资料用表示，采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疗效对比

在总有效率上，研究1 组为96.67%，研究2 组为90.00%，两组相比无差异显著（P＞0.05），参考表2。

表2 疗效对比[n（%）]

2.2 并发症发生率对比

在并发症发生率上，研究1 组为6.67%，研究2组为36.67%，两组相比差异显著（P＜0.05），参考表3。

表3 并发症发生率对比（n=30）

2.3 SF-36 评分变化对比

术前研究对象的SF-36 评分对比无差异（P＞0.05），但术后研究1 组的SF-36 评分各项评分均高于研究2 组（P＜0.05），见表4。

表4 SF-36 评分变化对比（n=30，分）

3 讨论

近年来，随着生活方式、饮食习惯的不断改变，我国输尿管结石患病率也随之上升，且以男性发病率较高，腹痛、血尿、腰部不适等均为输尿管结石主要临床表现。若不尽早采取治疗措施，可引起输尿管黏膜损伤、梗阻、感染、癌变等，甚至会引发肾功能损伤，尿源性脓毒血症等对患者生理、心理带来严重影响[7-8]。

随着微创手术技术的不断发展完善，输尿管镜碎石取石术近年来已得到广泛应用，是目前治疗输尿管中下段结石的主要方法[9]。但对于输尿管中下段复杂性结石，特别是合并感染时，临床上处理起来比较棘手。常规分期手术虽然疗效显著，但存在并发症高，住院时间长，住院费用高等的问题，输尿管中下段复杂性结石发生并发症的高危因素包括：结石逃逸、手术时间长(＞90min)、输尿管粘膜损伤，且存在恢复慢、费用高等问题，临床应用相对局限[10-11]。输尿管镜多次反复进镜，易导致输尿管损伤，如黏膜损伤、假道形成和出血，并且在视野不清时很容易导致穿孔与通道丢失等严重并发症[12-13]。有研究表明[14]，应用负压吸引装置在微造瘘经皮肾镜取石术时术后发热、菌血症等并发症减少，治疗肾结石，无须增加购买特别器械，几乎不增加医疗费用，但更安全、高效,临床效果较好，值得基层医院推广。本文研究显示，在总有效率上，研究1 组为96.67%，研究2 组为90.00%，两组相比无差异显著（P＞0.05），在并发症发生率上，研究1 组为6.67%，研究2 组为36.67%，两组相比差异显著（P＜0.05），术前研究对象的SF-36 评分对比无差异（P＞0.05），但术后研究1 组的SF-36 评分各项评分均高于研究2 组（P＜0.05），分析原因：撕开鞘连接负压吸引治疗可以建立“尿道-膀胱-输尿管”桥鞘通道，术中碎石、出石快，并且避免传统输尿管镜取石过程中，频繁进出输尿管所造成的输尿管开口部及输尿管粘膜的损伤[15]。输尿管结石合并感染时，不增加肾盂内压，一期手术碎石取石，解除炎症梗阻，使患者安全、快速康复。术中负压吸引吸出肾内脓液有利于降低肾盂内压力、控制感染，去除病因，具有安全性高、并发症少、恢复快等优点，是一种较好的临床治疗方法。撕开鞘连接负压吸引治疗具有以下优势：①借助撕开鞘，采用筋膜扩张器扩张输尿管，通过挤压和摩擦等方式逐渐扩张，形成规则、完整的通道，此通道便于输尿管镜从输尿管膀胱开口进出，避免了经输尿管反复进镜，最大程度避免对输尿管的损伤，减少穿孔及出血等并发症；②撕开鞘可使输尿管镜视野更加清晰，更容易准确定位结石；③通过桥鞘通道，形成持续入水、出水通道，有效避免膀胱过度充盈，减少膀胱损伤，且可用灌注泵水流将小结石碎块直接冲出体外，减少输尿管损伤概率；④撕开鞘可起到引流作用，不需要行膀胱造瘘，可降低碎石时压力；⑤操作简单，成本低，减轻患者经济负担，更加适用于基层医院。

综上所述，撕开鞘连接负压吸引疗效确切，且并发症少，安全性高，对患者生活质量改善显著，此方法可广泛应用于临床。