保留括约肌瘘管潜剥术治疗复杂性肛瘘的疗效观察

洪中华 陈会林 钦梦婷 陈宏美 王启 尹和宅*

肛瘘是肛周常见感染性疾病之一，发病率达10~21/万人，男性是女性发病率的2~6倍，多发于30~40岁［1］。肛瘘可分为单纯性和复杂性肛瘘，单纯性肛瘘可采用肛瘘切开或切除术治疗；但对于复杂性肛瘘如盲目切开，肛门失禁风险较高。作者应用保留括约肌瘘管潜剥术治疗复杂性肛瘘患者，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年3月至2020年3月本院腺源性复杂性肛瘘97例。纳入标准：（1）依据《肛瘘临床诊治指南（2006版）》［2］的诊断标准，诊断为非特异性感染的复杂性肛瘘；（2）无手术禁忌证；（3）瘘管穿过外括约肌>1/3；（4）签定同意书，接受后期随访。排除标准：（1）有影响伤口愈合潜在疾病，如糖尿病、炎性肠病、慢性腹泻、肿瘤放化疗等；（2）合并重要脏器严重疾病；（3）不能经受MRI检查或有造影剂过敏者。随机分为观察组与对照组。观察组49例，男44例，女5例；平均年龄（40.5±12.6）岁；平均发病时间（11.3±6.6）个月，采用保留括约肌瘘管潜剥术。对照组48例，男26例，女22例；平均年龄（38.3±11.5）岁，平均发病时间（9.7±7.3）个月，采用肛瘘低位切开高位挂线术。两组术前基线资料比较差异无统计学意义。

1.2 方法 所有患者均接受术前常规检查，术前、术后随访均行肛管压力测定；为评估肛瘘的类型和复杂性，均行肛周增强MRI检查。术前禁食禁饮，常规备皮，术前采用80 ml开塞露灌肠，均采用蛛网膜下腔麻醉，取膀胱截石位。（1）对照组：采用肛瘘低位切开高位挂线术。术前常规扩肛，指诊明确瘘管走向及与括约肌关系，Ferguson（弗格森）拉钩暴露肛门，自外口注射双氧水，明确内口，电刀标记；探针自外口缓慢探入，沿瘘管走行向肛内探入，左手食指肛内做引导，从内口处穿出，结合术前肛周MRI了解瘘管走形，如为低位肛瘘则行瘘管完整切开。如为高位肛瘘则对低位组织切开，对于高位括约肌采用橡皮筋挂线，每周紧线至橡皮筋脱落。如合并多支或肌间拓展瘘管，分别予切除。术后常规抗炎5 d，换药2次/d，换药前应用郭氏苦柏方洗剂（苦参20 g，黄柏15 g，五倍子 15 g，蒲公英20 g，鱼腥草10 g，马齿苋15 g），本院自煎，150 ml/袋，加适量温水坐浴15 min，温度37 ℃左右，换药时碘伏纱条保护创面。（2）观察组：采用保留括约肌瘘管潜剥术。术中探查内口位置等方式均与对照组相同。紧贴外口为中心做圆形切口，爱丽丝钳夹外口及部分瘘管，术中通过牵拉试验明确瘘管走形及与括约肌关系，沿瘘管走行隧道式潜剥至外括约外缘，后在对应内、外括约肌间沟外缘作2~3 cm弧形切口，将外侧瘘管翻转至括约肌间平面，牵引充分暴露肛门，通过牵拉明确内口，经肛切开黏膜及内括约肌，充分游离切除肌间瘘管，切口呈V型，电刀沿着V型黏膜带内括约肌向上游离1~2 cm，3-0可吸收间断修补缺损括约肌，稀释双氧水、0.9%氯化钠冲洗，碘伏消毒，用爱丽丝钳自切口正中向下牵拉至外括约肌内侧缘以无张力为度，3-0可吸收线自V型切口顶部两侧分别将黏膜、内括约肌缝合至对应外括约肌皮肤处，充分将括约肌间隙缝合闭合，食指探查以肛内黏膜缝合平顺为宜，碘伏纱条填塞以保护创面。如有多根瘘管或多个内口可采取同样方式切除。术后处理同对照组。

1.3 观察指标 （1）比较两组手术时间、愈合时间、复发及并发症等情况。（2）比较两组肛管静息压及最大收缩压变化。（3）疼痛程度评分采用VRS分级法［3］，结合术后患者疼痛的实际情况，自拟疼痛量表：0分：患者无自觉疼痛症状；1分：患者创面间歇性疼痛，程度较轻且能够忍受，不影响正常生活及睡眠；2分：患者创面持续性疼痛明显，无法忍受，需要口服止痛药，睡眠受影响；3分：患者创面疼痛持久且剧烈，完全不能忍受，可伴有被动体位，需静脉使用止痛剂，不能睡眠。

1.4 疗效评价 依据《中医病证诊断疗效标准》［4］以肛瘘主症改善情况为评价标准，治愈：创面流浓水、疼痛、皮肤瘙痒等症状消失，内、外口及上皮化瘘管消失，创面愈合。好转：创面流浓水、疼痛、皮肤瘙痒等症状改善，内、外口及上皮化瘘管缩小，创面未愈。未愈：创面流浓水、疼痛、皮肤瘙痒等症状及内、外口及上皮化瘘管均无明显改善。随访3个月后伤口未愈及好转均视为复发。

1.5 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件。计量资料用（±s）表示，组间比较用t检验；计数资料用n（%）表示，组间比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术后资料比较 见表1。

表1 两组术后资料比较

2.2 两组不同时间点疼痛比较 见表2。

表2 两组术后不同时间点疼痛（VRS）评分比较（±s）

表2 两组术后不同时间点疼痛（VRS）评分比较（±s）

组别 术后第1天 术后第3天 术后第7天 术后第21天 观察组 3.42±0.97 2.10±0.61 1.23±0.24 0.87±0.16 对照组 3.67±1.02 2.50±0.84 1.80±0.12 0.95±0.24 P值 0.22 0.01 0.01 0.06

2.3 两组术前、术后肛管压力变化比较 见表3。

表3 两组治疗前、后随访3个月后肛管压力比较（±s）

表3 两组治疗前、后随访3个月后肛管压力比较（±s）

组别 观察组 对照组 P值 术前平均肛门静息压（mmHg） 74.30±9.30 75.70±8.50 0.44 术后平均肛门静息压（mmHg） 71.40±8.10 65.60±7.40 0.01 P值 0.10 <0.01术前肛门最大收缩压（mmHg） 108.40±9.10 112.30±10.70 0.56 术后肛门最大收缩压（mmHg） 106.50±9.60 101.80±11.40 0.03 P值 0.32 <0.01

3 讨论

肛瘘，祖国医学称为“肛漏”，本病多为肛痈溃后，湿热毒邪蕴结，局部气血运行不畅，日久酿生脓肿，溃后余毒未尽，蕴结不散，迁延不愈，日久成漏。故中医治疗多采用清热解毒、活血祛湿为主的内、外治法。现代医学对于低位或单纯性肛瘘行肛瘘切开术是无争议的［5］；但对于高位或复杂性肛瘘的最佳手术策略仍在争论中，其核心是基于瘘管的复杂性、深度和瘘管对括约肌的影响而实施手术。近年来，各种肛瘘微创化术式成为新热点，主要包括括约肌间瘘管结扎术（LIFT）、直肠推进皮瓣、瘘管激光闭合技术（FiLac）、视频辅助肛瘘治疗（VAAFT）及肛瘘栓等治疗，但不可否认随着时间的推移，其复发率并未达到最初的期望［6-9］。作者采用留括约肌瘘管潜剥术，术中采取经肛括约肌间和肌外双入路的方式，对内采用经肛门切开内口和括约肌间隙感染灶充分切除，对外括约肌隧道式潜剥游离裸化，保留外括约肌，避免肛门畸形；同时采用缝合技术，使肛内开放创面变成闭合性创面，可以明显减少术后排便及换药的痛苦。观察组患者愈合时间、复发情况均优于对照组。肛门压力比较方面，观察者术后静息压、最大收缩压均高于对照组，术后第3、7天疼痛积分明显低于对照组，差异有统计学意义。

术后使用中药熏洗，借助熏蒸时产生的药力和热力达到创面，助气行血，加速气血经脉运行，减轻创面局部水肿、疼痛和缩短创面愈合时间的作用［10］。方中苦参、黄柏具有清热燥湿，五倍子收敛化湿，蒲公英、鱼腥草、马齿苋具有清热解毒功效。现代药理研究显示黄柏、苦参中有效成分黄柏醇、苦参碱具有抗菌消炎的效用［11］；五倍子内含的鞣酸能促进神经末梢蛋白质沉淀，产生局部麻醉止痛作用；蒲公英为中医外科疮疡良药，具有有很好的抗菌作用［12］；马齿苋含有维生素A样物质、鱼腥草含有的鱼腥草素均具有扩张毛细血管，促进创面组织再生功效［13］。