CHADS2 CHA2DS2-VASc及R2CHADS2评分与伴发NAVF的急性缺血性脑卒中患者预后相关性

宣仙君 蒋敏海*

心房颤动（AF）是最常见的心律不齐，房颤患者脑梗死的风险增加5倍［1］。与其他类型的脑梗死相比，房颤合并脑梗死患者死亡率更高，功能水平更低［2］，已开发出一些风险分层评分，以帮助识别需要口服抗凝药（OAC）的高风险患者，包括CHADS2、CHADS2-VASC、R2CHADS2评分，这些评分均由不同的临床危险因素组成。CHADS2评分是一个有效且广泛应用的房颤患者栓塞危险分层指标，与卒中后的长期死亡率［3］、非瓣膜性房颤卒中患者的早期神经功能恶化［4］、房颤相关心源性卒中的严重程度和功能预后相关［5-6］。CHA2DS2-VASc和R2CHADS2通过纳入其他心血管、肾功能等因素，以提高风险分层的准确性。本文探讨入院前CHADS2，CHA2DS2-VASc及R2CHADS2评分对伴NAVF的ACI患者3个月功能预后的预测价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年2月至2019年1月杭州市第一人民医院伴NAVF的ACI患者134例，男66例，女68例。（1）纳入标准：①符合ACI诊断标准，且为缺血性脑卒中；②符合AF诊断标准，既往诊断AF或入院首次心电图显示存在AF或住院时间复查心电图提示AF；③ACI发病至入院时间<72 h。（2）排除标准：①合并ACI以外的其他神经系统疾病；②合并心脏瓣膜病变；③合并TIA或脊髓疾病；④临床资料或随访资料缺失；④卒中后行静脉溶栓治疗。

1.2 方法 （1）基线资料：根据临床病历收集年龄、性别、高血压、糖尿病、心衰等资料；肾功能不全定义为肾小球滤过率（eGFR）≤60 ml/（min·1.73 m2），eGFR根据肾病饮食改良（MDRD）公式计算：eGFR=186.3×（血肌酐）-1.154×（年龄）-0.203×（女性为0.742）［7］；mRS评分均通过电话随访，0~2分：良好预后，3~6分：不良预后。（2）评分：CHADS2评分规则为充血性心力衰竭，高血压，年龄，年龄≥75岁，糖尿病（DM）分别记作1分，卒中或TIA史记作2分。CHA2DS2-VASc评分规则为充血性心力衰竭，高血压，年龄，年龄65~75岁，DM，外周血管疾病，女性记作1分，年龄≥75岁，卒中或TIA史记作2分。R2CHADS2评分规则为充血性心力衰竭，高血压，年龄，年龄≥75岁，DM分别记作1分，肾功能不全记作2分。

1.3 统计学方法 采用SPSS 25.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验或非参数检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验。采用单因素Logistic回归分析预后不良危险因素，对于有统计学意义的变量进行多因素Logistic回归分析；绘制受试者工作特征（ROC）曲线，评价CHADS2，CHA2DS2-VASc及R2CHADS2评分对预后的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本临床资料 在3个月随访期内，共有预后不良患者84例，预后不良率62.7%。见表1。

表1 基线资料及临床特征［n（%）］

2.2 伴发NAVF的ACI患者不良预后的多因素回归分析 单因素分析显示NIHSS评分、年龄、CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2评分与预后不良相关（P<0.05），性别、出血、抗凝药物服用史、抗血小板药物服用史与预后不良无显著相关性（P<0.05），将单因素分析中有显著意义的因素进一步行多因素logistic回归分析，发现入院前NIHISS评分、年龄为其3个月预后不良的危险因素（P<0.05）。见表2。

表2 伴发NVAF的ACI患者预后不良多因素 Logistic 回归分析

2.3 预后良好与预后不良组间相关临床因素的比较 预后良好与预后不良组比较，CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2评分、入院前NIHSS评分、年龄差异有统计学意义。与预后良好组相比，预后不良组的CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2评分、入院前NIHSS评分、年龄显著升高。见表3。

表3 伴发NVAF的ACI患者预后相关临床指标分析（±s）

表3 伴发NVAF的ACI患者预后相关临床指标分析（±s）

NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表

临床因素 预后良好（n=81） 预后不良（n=45） P值CHADS2 1.4±1.1 2.2±1.1 <0.001 CHA2DS2-VASc 2.9±1.2 3.7±1.4 0.001 R2CHADS2 1.4±1.1 2.4±1.3 0.001年龄 70.2±10.3 76.2±8.1 0.001 NIHSS评分 15.7±5.5 19.0±5.8 0.003出血转化（n） 22 40 0.886肺部感染（n） 32 69 0.214吸烟（n） 10 15 0.503抗凝药物使用史（n） 4 9 0.112抗血小板药物使用史（n） 4 8 0.167

2.4 ROC曲线分析3种评分对伴NAVF的ACI患者预后的预测价值 CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2评分系统的AUC值分比为0.681、0.674、0.709，均具有一定的预测价值（P<0.05），R2CHADS2的曲线下面积最大，预测性能较CHADS2、CHA2DS2-VASc更为优异。见表4、图1。

表4 ROC曲线下区域

图1 三种不同评分对伴NAVF的ACI患者3个月后预后的ROC曲线

3 讨论

本资料结果显示，CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2评分与伴NAVF的ACI患者3个月后不良功能结局有关。与预后良好组相比，预后不良组年龄、入院前NIHSS评分、CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2评分升高。三种评分中包含的各个组成部分，如心力衰竭、老年、糖尿病［9-12］及肾功能不全［8］，均被确定为脑卒中患者短期和长期功能不良结局或死亡率的预测因素。因此，较高的评分会增加中风的严重性和加重预后。本资料结果显示，预后不良组评分均高于预后良好组，差异有统计学意义（P<0.05）。

既往有研究表明，对于服用抗凝药物的房颤患者，CHADS2、CHA2DS2-VASc评分增加，出血风险增加［13］。目前，对于卒中高危患者（CHADS2>1及CHA2DS2-VASc≥2）应抗凝以预防卒中已被广泛接受。本资料结果表明，三种评分均无法预测出血风险，ROC曲线下面积均<0.5，且预后良好与不良组出血转化的差异无统计学意义（P>0.05），可能是由于本研究纳入样本量较少，且血管内治疗对出血转化亦有影响。

在扩大评分的应用方面，国内外均有相关报道［14-15］。黄良通等［16］研究203例合并房颤的卒中患者，并报告发病前CHADS2评分与3个月后的不良预后相关（OR6.197；P=0.006）；TU［15］等进行一项包括6612名急性缺血性卒中患者的大型研究，其中26.5%有房颤，入院后3个月评估疗效。结果发现，CHADS2和CHA2DS2-VASc评分≥2与死亡率、良好的功能结局（Rankin量表评分≤1）和严重的心脏不良事件有关。HOSHINO［17］等发现CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2评分可预测冠心病患者卒中后的不良预后。本资料结果提示CHADS2、CHA2DS2-VASc、R2CHADS2评 分 对3个 月预后均有良好的预测价值，R2CHADS2预测价值高于CHADS2、CHA2DS2-VASc评分。