关节镜下双排缝合桥无结修复技术治疗老年肩袖损伤的对照研究

刘伟乐，郑少伟，黎旭，王胤，史占军，孙春汉，谢福杰，钟浩博

1.惠州市第一人民医院骨科，广东 惠州 516000；2.广东医科大学，广东 湛江 524023；3.南方医科大学南方医院关节与骨病外科，广州 510515

随着我国人口老龄化的进展，老年人的健康问题越来越得到社会各界的广泛关注。肩袖损伤是临床常见疾病，与年龄增长有着密切的关系，是影响老年人身体健康与生活质量的重要因素之一[1]。近年来，关节镜在肩袖损伤手术中的应用越来越广泛，能够取得较好的临床治疗效果，但长期临床实践发现，仍有不少患者术后会有再撕裂的发生，成为了困扰临床关节镜医生的重要难题[2，3]。目前总体认为双排缝合桥较单排缝合桥技术更牢靠，但对于无结技术与有结技术的观点不一致，一些文献资料支持无结技术在减少手术时间、降低再撕裂率等方面可能有优势，但两组方法在功能评分、活动能力上差异不显著。本项目拟从再撕裂率、腱骨愈合、肩关节功能、ASES 评分、并发症发生率等方面对比这两种术式在不同程度肩袖损伤中的差异性，多角度分析的结果将为其临床应用提供重要的参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

前瞻性收集惠州市第一人民医院骨科2016年1月至2019年2月期间收治的69例老年肩袖损伤病患者，按随机数字表法分为“有结”组（关节镜下行双排缝合桥有结修复技术）35例与“无结”组（关节镜下行双排缝合桥无结修复技术）34例，共69例。临床研究项目在开展之前经伦理审查委员审查通过，遵循符合赫尔辛基宣言和伦理道德要求，所有患者入组前获得充分的知情同意。

纳入标准：（1）病程≤18个月的慢性损伤患者；（2）能配合复诊随访及手术治疗的患者；（3）理解、认知良好并且生命体征平衡；（4）3个月以上的保守疗法无效患者；（5）正常工作和生活有障碍且肩关节功能受限与疼痛大于6个月；（6）检查诊断（MRI）的结果是全层肩袖损伤患者；（7）肩关节活动功能在发病前正常；（8）年龄≥60岁。

排除标准：（1）用锚钉无法修复缝合，脂肪浸润在关节镜下可见；（2）有肩部臂丛神经损伤史与肩部手术史；（3）肩关节前方不稳；（4）需切断或固定肱二头肌长头腱；（5）需修复固定肩关节上盂唇后、前部患者；（6）有肩关节骨性关节炎、类风湿关节炎等合并肩关节疾病者；（7）伴有严重骨损伤、周围软组织挫伤、血管神经严重损伤患者。

1.2 方法

两组患者均采取关节镜手术，取患者侧卧位姿势，采取全身麻醉后行肩关节镜常规入路操作，对肩峰下间隙与盂肱关节先行探查，将肩峰下间隙内的关节滑囊采用刨刀清理，并仔细测量肩袖撕裂的内外向与前后向长度，采用刨刀或射频对肩袖肌腱组织的破损边缘进行修正。用抓钳对肩袖牵拉，观察其复位与张力大小情况，若发现张力过大，可对其进行松懈处理。使用磨钻将肱骨大结节磨平，直至松质骨发生渗血，同时缝合肩袖撕裂，使之形成“新月形”撕裂。

无结组：在常规关节镜操作完成后，使用1条蓝色缝合线与白色缝合线的2枚内排锚钉在肱骨头关节面外侧缘置入，使用过线器在距离边缘2 cm 处打孔，各个锚钉打孔2次，并将每枚锚钉中相同颜色的缝合线依次穿过肌腱；在外侧切口将每枚锚钉中相同颜色的一束缝线一段牵出体外，在进行固定打结后，再将另一端牵出。使用锚钉钉孔将体外打结固定的缝合线形成一个双滑轮牵拉回肩关节内，并将其固定在复位良好的肩袖组织上，使用打结器将最后的牵拉线打结并固定，并剪断固定结外的多余缝合线。最后采用无结固定的方式将各锚钉中的另一束缝合线置于肌腱上方，形成缝合桥并将外外排锚钉置入在大结节外侧固定（图1）。

图1 使用关节镜下行双排缝合桥无结修复技术修复肩袖损伤术后复查X 线图像Fig.1 X ray image after operation for elderly rotator cuff injury with arthroscopic double row suture bridge " without knot"repair technology

有结组：在上述关节镜操作完成后，将内排锚钉确定最好的预拧入方位后置入愈合区肋骨边缘。肩袖缝合采用过线器完成，穿入肩袖断端近侧，固定于骨床内侧，肩袖表面缝合打结，外排锚钉放置于肱骨大结节外缘下约5 mm。缝线穿入外排锚钉前需打结，交叉将缝线压入内排。缝线距离及松紧度需适当调整，使肱骨大结节骨床受到肩袖断端的压力均匀，肌腱缝合后受力均匀。外排锚钉锁紧前需要将缝线松紧度适度调整。手术完毕。

术后：两组患者康复治疗应由相同的康复技师实施，在支具辅助下固定、外展患肩。腕关节、手指关节的主动伸屈锻炼在麻醉苏醒后适当进行，后伸、前屈、外旋、外展等锻炼应在术后次日进行，锻炼力度应根据后期关节功能的改善逐渐加大。

1.3 评价指标

术前及术后6个月评测肩关节功能，包括疼痛感、日常生活活动、主动活动范围以及肌力评分，患者肩关节功能的评估分别采用以下三种评分标准：（1）加州大学洛杉矶分校肩关节功能评分（University of California at LosAngeles,UCLA）：≤28分为差，29～33分良，34～35分优，总分35分；内容包括患者满意度、前屈曲力量、前屈曲活动范围、肩关节功能、肩关节疼痛度。（2）美国肩肘外科协会评分（American Shoulder and Elbow Surgeons,ASES）：小于70分差，70～79分可，80～89分良，≥90分优；内容包括肌力、肩关节活动范围、生活功能、肩关节稳定性、自我评估疼痛等项目总分100分。术后6年评定患者的再撕裂发生率。（3）Constant-Murley 评分：小于60分为差，60～74分为中，75～89分为良，90～100分为优；力量25分，运动范围40分，日常活动20分，疼痛15分，总分100。

1.4 统计分析

采用SPSS19.0软件对数据进行分析，数值表示为平均值±标准偏差（），或百分比值（n，%）。对于术前、术后的组间剂量资料的对比使用重复测量的方差分析进行，对于未通过球形检验的数据，使用Green house-Geisser 校正，组内差异的结果术前术后的对比，组间差异作为不同干预的差异效果。χ2检验和Fisher 精确检验用于分析计数资料。

2 结果

2.1 两组基线资料对比

研究连续入选了69例符合入排标准的拟行关节镜下修复的老年肩袖损伤病患者。两组间性别（48.5%vs52.9%）、年龄（63.2±6.1vs63.9±7.2,）无显著性差异。45.7%的有结组患者和44.1%的无结组患者为大-巨型撕裂（P=0.894）。两组患者术前的UCLA评分、ASES 评分、Constant-Murley 评分、前屈及外旋角度无显著性差异（P＞0.05,表1）。两组间基线资料及围术期并发症无显著性差异。两组均无术后感染、伤口愈合不良及术后出血等并发症。

表1 两组间基线资料及围术期并发症对比Tab.1 Comparison of baseline characteristics and perioperative complications between the two groups

2.2 不同程度损伤患者手术前后ASES 评分、Constant-Murley 评分UCLA 评分

对术前、术后3个月及术后6个月的数据使用重复测量的方差分析。无论是整体患者人群还是轻-中度撕裂程度和重-巨大撕裂的撕裂程度的亚组，术后均较术前显著好转。术后3个月及术后6个月的UCLA、ASES 以及Contant-Murley 评分较术前显著增高（P＜0.001）。然而，在术后随访的过程中，整体人群及轻-中度撕裂程度人群在有结及无结组间对比差异不显著，组间的UCLA、ASES、Constant-Murley 评分对比差异不显著（P＞0.05）。无结组与有结组的主要差异来源于重-巨大撕裂的撕裂程度的患者，UCLA、ASES、Constant-Murley 评分在无结组显著高于有结组（P＜0.05）。提示重-巨大撕裂的撕裂程度的亚组人群，无结技术可能更有优势（表2）。

表2 术前及随访UCLA、ASES、Contant-Murley 评分Tab.2 UCLA、ASES、Contant-Murley score before operation and during follow-up

2.3 对比两组肩关节活动角度情况

比较两组患者术前、术后3个月及术后6个月肩关节前屈与外旋活动度。对比术前及术后随访时肩关节活动情况，两组患者的肩关节前屈与外旋活动度与手术前相比均有明显改善。对于前屈角度，有结组从术前(41.25±13.68)°到6个月随访时改善到了(115.57±10.74)°，无结组从术前(41.13±12.74)°改善到了(153.19±10.58)°。对于外旋角度，有结组从术前(8.73±2.14)°8到6个月随访时改善到了(55.67±6.18)°，无结组从术前(7.65±2.40)°改善到了(54.87±65.93)°（P＜0.001）。但是无论是前屈角度还是外旋角度，在进行有结与无结的组间对比时差异均不显著（P＞0.05）（表3）。

表3 术后6个月肩关节前屈角度和外旋角度比较Tab.3 Comparison of the antexion degree and external rotation degree 6 months after operation

2.3 术后再撕裂发生率。

比较两组患者术后再撕裂发生率。有结组再撕裂发生率6/35（17.1%）显著高于无结组1/34（2.9%）（P=0.051）。而两组间肩关节僵硬无显著差异（P=0.540）。

3 讨论

肩袖撕裂是中老年患者常见的肩部疾病，其发病率随着年龄的增长而显著增长，70岁以上可超过50%[4,5]。受年龄、大小、吸烟、修复时间、肌腱质量、肌肉质量、愈合反应和手术方式，20%到95%的病例无法完全治愈[6]。近年来，关节镜治疗肩袖损伤获得了与切开手术相似或更好的临床结果，所以关节镜技术已广泛用于肩袖损伤的治疗中[7～10]。然而，有学者报道关节镜下肩袖修复的再撕裂率可高达94%，关节镜下修复肩袖损伤的技术仍需进一步改进[11]。同时，目前关于关节镜下临床术式的选择，临床医生的观点并不一致；在近几年临床研究中提示：使用双排缝合桥修复技术的临床效果较好[12～16]。

表4 术后6个月关节僵硬及肩轴再撕裂发生率Tab.4 The incidence of joint stiffness and shoulder re-tearing at 6 months after operation

促进肩袖的愈合的关键点肩袖止点重建。目前在国外的研究报道中关节镜下无结缝合桥技术治疗肩袖撕裂取得了良好的临床效果，但他们所应用的无结缝合桥技术多是改良的Mason-Allen 无结 缝合技术[17,18]，该技术需在镜下反复过线、操作复杂，不适合初学者及经验较少的医师。在缝合桥双排固定技术时，使用有结还是无结技术的在真实世界使用的中远期效果尚不清楚。我们的结果显示：对术前及术后6个月的数据使用重复测量的方差分析，治疗前整体组间对比以及轻-中度撕裂程度和重-巨大撕裂的撕裂程度的亚组在”无结”组和”有结”组间UCLA、ASES、Constant-Murley 评分差异均无统计学意义（P＞0.05）。然而治疗6个月后，不管是整体组间还是轻-中度撕裂程度和重-巨大撕裂的撕裂程度的亚组在UCLA、ASES、Constant-Murley 评分均较术前好转（P＜0.001）。对比整体所有患者以及轻-中度撕裂程度亚组的”无结”组和”有结”组之间在UCLA、ASES、Constant-Murley 无显著差异。重-巨大撕裂的撕裂程度的亚组中，”无结”组的UCLA、ASES、Constant-Murley 均好于”有结”组（P＜0.05）。提示：对于重-巨大撕裂的老年患者，采用无结技术更为合适。同时，研究结果还显示，单比较两组患者术前及术后6个月肩关节前屈与外旋活动度。两组患者的肩关节前屈与外旋活动度与手术前相比均有明显改善（P＜0.001）。前屈和和外旋角度在两组间无显著差异（P＞0.05）。以上结果提示：采用无结技术更有利于患者外旋功能的恢复。这可能是由于双排缝合桥无结修复技术能够实现足印区的完全覆盖，增大肌腱与足印区有效接触面积，从而降低了修复肩袖的失败率［19］；另一方面，有结固定术中产生的线结，可能会因长期的摩擦撞击而造成肩峰下表面发生骨溶解，这也是影响患肩活动的较大隐患。

虽然关节镜下修复肩袖的技术不断改进，但仍然存在一定程度的再撕裂率[20-21]。再撕裂率与修补的质量及运用的技术紧密相关。因此，我们比较了患者术后6个月的再撕裂发生率。”有结”组再撕裂发生率6/35（17.1%）显著高于”无结”组1/34（2.9%）（P=0.051）。此结果进一步提示无结技术可能比有结技术的预后更好，能够降低老年肩袖损伤患者再撕裂发生风险，改善长期预后，值得推广应用。

综上所述，采取双排缝合桥有结或无结修复术治疗老年肩袖损伤均可行，但双排缝合桥无结修复技术治疗老年肩袖损伤效果更好，尤其适用于重-巨大撕裂的老年患者。