基于血管显像仪的右上肢肘窝区浅静脉应用解剖研究

刘兴利，杜自宏，张湘敏，尹俊琨，付杜娟，李治，吕梁

1.云南省第一人民医院放射科，昆明 650032；2.昆明理工大学附属医院，昆明 650096

上肢浅静脉不同于深静脉，不与动脉伴行，其形态、走行、属支数量存在很大的变异[1,2]，作为静脉穿刺、治疗及外科手术入路的常见部位，其解剖特点具有重要的临床意义[3,4]。国际上已有部分种族人群的上肢浅静脉解剖研究，检查方法涉及尸体解剖、静脉红外显像仪、静脉照明器、血管显像仪、超声、螺旋CT及肉眼观察等[5～10]，但目前关于中国人种的上肢浅静脉应用解剖研究极少且大部分为小样本量的尸解研究[8]，本研究收集云南省第一人民医院活体大样本数据归纳中国人种右上肢肘窝区浅静脉解剖形态特点，提出一种方便实用的指导上肢静脉选择的优势分类方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料

研究对象排除标准：①右上肢皮肤溃烂、严重感染、外伤或肘窝区明显疤痕的患者；②动静脉瘘、静脉炎、静脉曲张或上腔静脉阻塞综合征等静脉疾病的患者；③右侧乳腺癌根治术的患者；④年龄小于18岁或大于85岁。纳入样本基本临床信息包括：性别、年龄、身高、体重。该研究共纳入女性425例，男性575例，平均年龄（51.33±13.95）岁，平均体重（61.29±11.04）kg，平均身高（163.28±7.9）cm。该研究已通过伦理审核（KHLL2019-KY001），研究对象签署知情同意书。

1.2 研究方法

1.2.1 图像资料采集 所有受检者行右上肢肘窝区浅静脉血管显像仪成像（PL800，浦利医疗，中国）。静脉显像仪浅静脉成像的原理为静脉血红蛋白对红外线的吸收率异于其它组织；红外线有限的穿透力使深静脉无法显示从而很好地避免了深静脉对浅静脉成像的干扰。所有检查及数据的测量由相同的两名放射科医师完成，数据的测量统一在肘窝上方6～8 cm 处扎止血带待浅静脉充盈良好后进行，所有患者体位尽可能保持相同，图像采集探头离被测手臂高度均保持在（18±1）cm，室温（22±2）℃。

1.2.2 测量指标 测量右上肢肘窝区主要浅静脉的直径、肘正中静脉汇入点的角度、头臂静脉及贵要静脉属支的数量。

1.2.3 分型分类依据 根据采集信息中右上肢肘窝区浅静脉形态对其进行分型和优势分类。优势血管分类的依据为：①优势血管汇入头臂静脉或贵要静脉的角度必须为锐角，若优势血管为头臂静脉或贵要静脉则无需考虑角度问题；②直径最大；③若直径相当，则选属支最多者。

1.3 统计分析

所有数据使用SPSS 20.0软件进行分析，采用大样本Z 检验、单因素方差分析及χ2检验，P＜0.05有统计学意义。

2 结果

2.1 形态分型结果比较

右上肢肘窝区浅静脉形态可分为5型：I（“M”形）、II（“N”形）、Ⅲ（“八”字形）、IV（网状）及V（无规律）型；其中以I 型最常见（图1～2）。性别（P=0.006）和体重（P＜0.001）在5种形态分型中差异具有统计学意义。进一步两两比较发现：性别因素在II 型和IV型（P＝0.029）及I 型和IV 型间（P＝0.001）差异有统计学意义，可以认为I 型（男性60.11%，422/702）和II型（男性68.97%，20/29）更常见于男性，而IV 型则以女性多见（52.16%，121/232）。体重因素仅在I 型和IV型中差异具有统计学意义（P＝0.004），详见图3，表1～2。

表1 肘窝区浅静脉形态分型Tab.1 Morphological classification of superficial vein in cubital fossa

2.2 优势血管分类结果比较

基于本研究标准，右上肢肘窝区浅静脉优势血管划分为正中优势类（M 类），贵要优势类（B 类）及头臂优势类（C 类）；其中以正中优势类最常见（图4）。3组间的性别、年龄、体重差异有统计学意义。进一步两两比较发现：3组间性别因素均不相同，差异具有统计学意义（P＜0.001），B 类（男性70.98%，137/193）、M 类（男性55.92%，397/710）以男性多见，而C 类以女性多见（57.73%，56/97）。B 类的年龄（P=0.001）和体重（P＜0.001）均大于类M，差异有统计学意义。详见表3，图5。

表2 肘窝区浅静脉形态分型的基本临床特征Tab.2 The clinical characteristics of the five morphological types in right cubital fossa

图1 肘窝区浅静脉形态学分型（I～V型）A～C：I 型 肘正中静脉呈“M”形，与MAV 直接相连，包括3个亚型分别为完整型I0（A）、重复型I1 即重复的MCV或/和MBV（B）、缺失 型I2 即仅有MCV 或MBV（C）D：II 型 肘正中静脉呈“N”形，仅有一支肘正中静脉，直接连接头臂静脉和贵要静脉 E～F：Ⅲ型 肘正中静脉呈“八”字形，MCV 与MBV 没有汇合，包括两个亚型为完整型Ⅲ0（E），缺失型Ⅲ1 即MCV 或 MBV 缺 失（F）G～I：IV 型 肘正中静脉呈网状，包括3个亚型分别为全网型IV（0G）、半网型IV1即只有其中一支肘正中静脉呈网状（H）、缺失型IV2即MCV 缺失或MBV 缺失，且存在的正中静脉呈网状（I）J：V 型 形态分布无规律可循的特殊少见类型图中字母标识意义：C：头臂静脉B：贵要静脉MCV：头臂正中静脉MBV：贵要正中静脉MAV：前臂正中静脉Fig.1 The morphological classification of cubital superficial veins(Type I～Type V).A～C: Type I the median cubital vein was“M”shaped and connected directly with MAV,including three subtypes:intact type I0(A),duplicated type I1(duplicated MCV and/or duplicated MBV(B)),missing type I2(only MCV or MBV(C)). D：Type II:the median cubital vein was“N”shaped,only one median cubital vein directly connected to the brachiocephalic vein basilic vein.E～F:Type III:the median cubital vein was in the shape of eight,MCV and MBV did not converge,including the two subtypes:intact type Ⅲ0(E)and missing type Ⅲ1 which was without MCV or MBV(F).G～I:Type IV:the median cubital vein was reticulate,including three subtypes,full reticulate IV0 (G),semi-reticulate IV1,in which only one of the median cubital vein was reticulate (H),missing type IV2,(missing MCV or MBV),and the existing median vein was reticulate (I). J：Type V：specific rare type with irregular morphological distribution. C:Cephalic vein;B:Basilic vein;MCV:median cephalic vein;MBV:median basilic vein.MAV：median antebrachial vein

2.3 肘窝区浅静脉直径比较

不同性别人群的贵要静脉和贵要正中静脉直径差异具有统计学意义（P＜0.001）（图6）。除性别因素外，年龄也一定程度上影响肘窝区浅静脉的直径，在31～50岁组与70岁以上年龄组间的头臂静脉直径差异具有统计学意义（P=0.031）。不同年龄组间贵要静脉的直径差异均具有统计学意义（P=0.009）（表4～5）。

图2 静脉显像仪获取肘窝区浅静脉图像A：静脉显像仪图像获取方式B～F：I 型 肘正中静脉呈“M”形B 属I0亚型C～D 属I1亚型E～F 属I2亚型G～H：II 型 肘正中静脉呈“N”形I～K：Ⅲ型 肘正中静脉呈“八”字形I 属Ⅲ0亚型J～K 属Ⅲ1亚型L～P：IV 型 肘正中静脉呈网状L 属IV0亚型M～N 属IV1亚型O～P 属IV2亚型Q～U：V 型 肘正中静脉呈无规律分布Fig.2 The cubital superficial vein images acquired by venography.A:method of images acquisition in venography；B～F:Type I the median cubital vein was“M”shaped（B was subtype I0；C～D was subtype I1;E～F was subtype I2）; G～H: Type II the median cubital was“N”shaped；I～K: Type III the median cubital was in the shape of eight（I was subtype III0;J～K was subtype III1）；L～P:the median cubital vein was reticulate（L was subtype IV0;M～N was subtype IV1;O～P was subtype IV2）;Q～U：the median cubital was irregular distribution

图3 肘窝区浅静脉不同形态分型的体重分布箱式图P＝0.004，I 型和IV 型相比较Fig.3 Box-and-whisker plots showing median and range for weight at different morphological types.The difference of body weight was compared between type I and IV(P=0.004)

3 讨论

3.1 一般临床资料的分布特点

CT 增强检查时右上肢对比剂注射优于左上肢[11～13]，故本研究只纳入右上肢作为研究对象。性别、种族在上肢浅静脉解剖形态中的差异已有报道[5,8,9,14,15]；本研究发现除性别外，年龄、体重在右上肢浅静脉的形态分型中也有差异。此外，本研究血管显像仪所测得的右上肢肘窝区主要浅静脉的直径均略小于国内其他小样本尸体解剖研究[16～18]，究其原因，可能为不同检查方式的误差和样本量差异所致。

3.2 形态分型的意义

形态分型可以为医务工作者提供直观的上肢浅静脉解剖信息，便于临床静脉操作。研究表明，上肢浅静脉的形态有明显的种族差异[14,15,19]，而关于中国人种的上肢浅静脉形态国内外报导很少[6]。本研究发现70.2%国人的上肢浅静脉为正中优势类，因此本形态分型是基于肘正中静脉的形态变异提出。本研究中肘正中静脉最常见为I0型，与国际上大多数研究结果相同[6,9,20]；目前国外研究仅有Albustami 等人[21]研究结果为II 型为主，该研究共纳入135例美国黑人，其中II 型占63.6%，我国王建忠等人[17]在35例尸体解剖研究及赵集中等人[22]在250例朝鲜族男性公民活体观察中发现其肘正中静脉以II 型为主。此外，本研究的结果还存在以下不同：①文献报导的头臂静脉直接汇入贵要静脉的类型及头臂静脉和贵要静脉间通过弧形的正中静脉相连的类型在本研究中没有发现；②本研究中的I1型未在其它研究被提及；③Ⅳ型（网状）只在部分尸体研究有所提及[4]。种族差异可能是造成上述差异最主要的原因，其次为检查方法或设备的局限性也可能带来结果的差异，如网状肘正中血管直径细小，无法通过肉眼观察和分辨率差的静脉红外照明器发现，超声虽然分辨率高但表浅小静脉很容易被超声探头压闭而无法识别。

表3 肘窝区浅静脉3种优势分类的基本临床特征Tab.3 The clinical characteristics of the three advantage classifications of superficial vein in cubital fossa

图4 肘窝区浅静脉优势分类头臂优势类（C 类）：头臂静脉最粗或直径相当时属支最多 贵要优势类（B 类）：贵要静脉最粗或直径相当时属支最多 正中优势类（M 类）：正中静脉最粗且汇入头臂静脉/贵要静脉角度为锐角。图中字母标识意义：C：头臂静脉B：贵要静脉MCV：头臂正中静脉MBV：贵要正中静脉MAV：前臂正中静脉Fig.4 The three advantage types of cubital superficial veinsCephalic advantage(Type C):CV was the largest or had the most generic tributaries;Basilic advantage(Type B):BV was the largest or had the most generic tributaries;Median vein advantage(Type M):MCV or MBV was the largest and had an acute angle. C: cephalic vein; B: basilic vein; MCV: median cephalic vein; MBV: median basilic vein;MAV：median antebrachial vein.

图5 优势分类的年龄、体重分布箱式图A：贵要优势组与正中优势组年龄差异具有统计学意义（P=0.001）B：贵要优势组与正中优势组体重差异具有统计学意义（P＜0.001）Fig.5 Box-and-whisker plots showing median and range for age and weight at different advantage categoriesA: There was statistical significance in age difference between type B and type M（P=0.001）；B: There was statistical significance in weight difference type B and type M（P＜0.001）.

表4 不同性别人群肘窝区浅静脉直径比较（，mm）Tab.4 The Comparison of diameter of the cubital superficial veins between males and females(Mean±SD,mm)

表4 不同性别人群肘窝区浅静脉直径比较（，mm）Tab.4 The Comparison of diameter of the cubital superficial veins between males and females(Mean±SD,mm)

表5 不同年龄分组的肘窝区浅静脉直径对比（，mm）Tab.5 The Comparison of the diameter of cubital superficial veins in different age groups(Mean±SD,mm)

表5 不同年龄分组的肘窝区浅静脉直径对比（，mm）Tab.5 The Comparison of the diameter of cubital superficial veins in different age groups(Mean±SD,mm)

图6 肘窝区浅静脉直径分布箱式图贵要静脉和贵要正中静脉不同性别组间直径差异具有统计学意义（P＜0.001）Fig.6 Box-and-whisker plots showing the diameter of main veins in cubital fossa.There were statistical difference in the diameters of BV and MBV between different gender groups(P＜0.001)

3.3 优势分类的意义

单纯的形态分型不足以完全解决临床实际应用问题。比如对比剂注射的静脉通路作为CT 增强检查的第一道关卡，影响检查的成功率、安全性及最终的CT 图像质量。但单纯的解剖形态无法为最优血管的选择提供全面而规范的依据。这也是本研究提出优势分类的初衷，优势分类为国内外首次创新性提出。本研究认为，血管的直径、属支数目、肘正中静脉汇入角度都会影响优势血管的划分。以CT 检查为例，直径过小或角度过大都无法耐受快速团注的对比剂。目前临床CT 增强检查时静脉的选择以经验性选择为主，国际上缺乏相应指南进行规范。本组发现和传统经验性置管相比，选择优势血管置管可以将对比剂外渗的发生率由0.5%降低到0.1%，提高检查安全性。因此，上肢浅静脉的优势分类有望成为CT 增强检查或其它静脉相关医疗操作时血管选择的参考标准，提高检查的安全性和有效性。

本研究的局限性：①血管显像仪成像原理为血液中血红蛋白对红外线吸光率的差异成像，因此对于一些肥胖的患者或者浅静脉充盈差的患者，红外线吸收不佳血管显示较差。②虽然血管显像仪的分辨率相比超声、静脉红外仪对浅静脉的显示有所提高，但是当血管直径大于4 mm 时常常会出现“留空效应”导致无法识别或测量值明显不准确，有待进一步改进。

综上所述，基于血管显像仪提出的形态分型展现了国人右上肢浅静脉的解剖分布特点，优势分类为静脉相关医疗操作中静脉的选择提供了客观而规范的参考标准，可进一步揭示上肢浅静脉的临床解剖学意义。