脑动脉瘤介入栓塞与开颅夹闭治疗效果的对比研究

陈 涛，黄 炜，施振华，赵富文，孙成法，程序曲

（江苏省常熟市第二人民医院神经外科，江苏 常熟 215500）

脑动脉瘤是由于局部血管的异常改变导致的脑血管瘤样突起，其主要症状多是由出血引起，部分是因瘤体压迫，动脉痉挛及栓塞造成[1]。动脉瘤破裂出血常致患者残废或死亡，幸存者仍可再次出血，动脉瘤按形态大致分为囊状（包括球形、葫芦形、漏斗形）、梭形及壁间动脉瘤三种。脑血管意外病人中目前动脉瘤居于第三位，仅次于脑血栓形成及高血压脑出血[2]，蛛网膜下腔出血的年发病率为(5～20)/10万，其中34%由动脉瘤造成，动脉瘤形成的病因，概括有以下几种：动脉硬化，先天性因素，创伤，感染，其他[3]。目前治疗脑动脉瘤常规术式是开颅夹闭术[4]，虽然疗效较为理想，但其手术创伤大、并发症发生率高，因此在临床应用中越来越受到限制。近年来，随着医疗技术的不断发展，介入栓塞术用于治疗脑动脉瘤逐渐受到神经外科医师的重视[5]。本研究选择常熟市第二人民医院收治的42 例脑动脉瘤患者，从手术时间、住院时间、住院总费用、总有效率、术后并发症等方面比较两组临床诊疗效果，并报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本文选取2016年5月—2019年5月江苏省常熟市第二人民医院收住的42 例脑动脉瘤患者。纳入标准：术前诊断为颅内动脉瘤破裂，CTA或DSA影像报告为脑动脉瘤，个别脑疝病人开颅手术中发现脑动脉瘤破裂出血；采用血管内栓塞术或开颅夹闭术。排除标准：动脉瘤未进行手术治疗，临床资料不完整；严重心肺功能不全者；血液系统疾病患者。入选者分为研究组（栓塞组）和对照组（夹闭组）。研究组：男9 例，女12 例，年龄35～80 岁，平均年龄(57.28±12.09)岁，病变部位：后交通动脉瘤10 例，前交通动脉瘤3 例，垂体上动脉瘤1 例，颈内动脉瘤1 例，眼动脉瘤2 例，小脑后下动脉瘤3 例，小脑上动脉瘤1 例，大脑中动脉瘤1 例，基底动脉瘤1 例，动脉瘤直径：1.5～12 mm，平均直径(4.66±2.87)mm；对照组：男9 例，女12例，年龄37～79 岁，平均年龄(56.66±11.22)岁，病变部位：后交通动脉瘤5 例，前交通动脉瘤4 例，大脑中动脉瘤9 例，大脑前动脉瘤4 例，动脉瘤直径：1.5～10 mm，平均直径(6.10±2.59)mm（研究组中有2 例患者同时有两个动脉瘤，对照组中有1 例患者同时有两个动脉瘤），两组患者的年龄、性别、动脉瘤直径等基本资料的比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。手术前均与患者家属交流并交代手术方式，患者家属知情同意。

1.2 治疗方法 研究组患者接受介入栓塞手术治疗方法[6]：以右侧后交通动脉瘤为例，术前术中对患者生命体征：如心率、血压及氧饱和度等指标进行严密监测，全麻后，在患者腹股沟右侧股动脉处seldinger's方法穿刺，置入6F动脉鞘，并接入5F导引导管，将导管头部置于右侧颈动脉处，通过微导丝导引介入微导管，根据DSA血管造影资料，将微导管头部置入动脉瘤腔2/3位置，选择与动脉瘤大小适合的弹簧圈进行栓塞，待DSA图像显示动脉瘤致密填塞后，撤下导管，对血管穿刺处进行封堵器封堵或加压包扎，术后使用尼莫地平解除血管痉挛。

对照组患者接受开颅夹闭治疗方法[7]：以右侧大脑中动脉瘤为例，常采用右侧侧裂入路或称翼点入路，切口以右眼眶外缘外上方3 cm处为中点，沿发际作直线切口7～8 cm，颅骨钻孔后用咬骨钳扩成直径4～5 cm大小的骨窗，骨窗位于蝶骨嵴外端，也可行倒“L”形切口，翻开骨板。在显微镜镜下工作，先沿侧裂分开额叶及颞叶，沿蝶骨嵴向中线分离直达前床突。在蝶骨嵴之颞侧可遇到侧裂静脉进入蝶顶窦，一般有2～3支，粗者直径可达3 mm，影响对动脉瘤的处理应电凝后切断。在前床突的内下可见视神经，其外侧就是颈内动脉。所以上夹要当心，切勿伤及周围的重要神经与血管等，要将整个瘤颈夹闭。上夹后再穿刺瘤体，检验是否夹得适当和完善。必要时调整或更换瘤夹[8]，然后缝合脑膜，硬膜外置负压引流，回纳骨板，缝合头皮各层。

1.3 观察指标及临床疗效判定 对两组患者经手术治疗后的治疗效果、术后并发症及手术时间、住院总费用、住院天数进行1～4 年随访并进行统计、对比分析。

疗效判定指标[9]：显效：经手术治疗后，患者虽存在一定缺陷，但对正常生活基本无影响；有效：治疗后，患者存在一定程度的缺陷，但意识清醒，可在别人帮助状态下进行基本正常生活；无效：患者出现重度昏迷，长期随访植物人状态或死亡。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验，计数资料采用百分率（%）表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗总有效率比较 夹闭组患者治疗显效7 例，有效11 例，无效3 例，总有效率为85.71%；栓塞组患者显效12 例，有效7 例，无效2 例，总有效率为90.48%，两组总有效率差异无统计学意义（χ2＝0.000，P＞0.05）。

2.2 两组患者并发症比较 夹闭组患者发生肺部感染并发症12例，发生率为57.14%，栓塞组患者发生肺部感染4 例，脑积水及出血各1 例，复发1 例，并发症总发生率为33.33%，两组并发症发生率差异有统计学意义（χ2＝4.805，P＜0.05）。

2.3 两组患者手术时间、住院天数及住院总费用比较 栓塞组患者手术时间少于夹闭组，栓塞组患者住院天数少于夹闭组，栓塞组患者住院总费用多于夹闭组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组患者手术时间、住院总费用、住院天数比较

3 讨论

脑动脉瘤是临床常见颅内肿瘤，致残率、致死率、复发率均较高。目前认为脑动脉瘤发病后患者可表现为蛛网膜下腔出血、头痛、意识障碍等，严重影响患者的生活质量甚至生命安全[10]，如何有效治疗一直是临床医生关注的热点话题。脑动脉瘤的治疗主要包括非手术治疗和手术治疗，非手术治疗主要通过药物等方式控制痉挛和预防再出血，用于不耐受手术、手术失败、诊断未明的患者。对于适合手术患者提倡以手术为首选治疗方法。脑动脉瘤手术治疗方式有开颅夹闭治疗和血管栓塞术[11]。开颅夹闭术是治疗脑动脉瘤的传统术式，该术式具有复发率低、疗效理想等优点，特别适用于颅内较大体积血肿及脑疝病人。然而该技术创伤大，因此并发症发生率高，不利于患者病情的快速恢复。介入栓塞治疗属于微创治疗，该术式原理主要是利用弹簧圈在动脉瘤腔内产生“篮筐”，尽量避免了突入载瘤动脉的情况。该术式的优点是手术时间短，操作较简单，且不会影响动脉瘤所在的脑血管，对动脉瘤邻近的脑血管基本不受影响，很大程度上避免了外科手术的缺陷[12]。通过我院2016年5月—2019年5月收住的42 例脑动脉瘤手术治疗患者的对比研究，介入栓塞病人在总有效率与开颅夹闭手术病人相当，差异无统计学意义（P＞0.05）；介入栓塞病人在术后并发症发生率指标优于夹闭组，差异有统计学意义（P＜0.05）；栓塞组在手术时间及住院时间优于夹闭组，差异有统计学意义（P＜0.05），但在住院总费用明显高于夹闭组，差异有统计学意义（P＜0.05）。总之，以上数据说明介入栓塞术治疗脑动脉瘤代表了目前治疗脑动脉瘤的发展方向。另外，颅内动脉瘤伴大体积血肿及脑疝的重危病人，只能选择开颅治疗，但往往预后不佳及并发症多，神经症状轻的病人，多数选择栓塞治疗，预后相对较好，这就往往影响统计对比的结果，这也要引起大家的重视。