自体伸肌支持带修复腕部指伸肌腱自发性断裂的临床分析

向先祥，孙洪林，于希威

（1.大连大学附属中山医院运动医学科，辽宁 大连 116001；2.大连大学附属中山医院，辽宁 大连 116001；3.大连大学附属中山医院手术室，辽宁 大连 116001）

指伸肌腱因为炎性病变发生自发性断裂的病例在临床比较少见，其临床表现为对应的手指伸直受限，目前对于自发性指伸肌腱断裂的治疗一般采用手术治疗，包括肌腱移位、带血管蒂游离肌腱、人工肌腱、同种异体肌腱等进行修复[1]，但是这些手术后由于肌腱吻合端裸露，极易发生局部粘连引起功能障碍甚至再次断裂，因此，我们采用自体腕部伸肌支持带对吻合端进行缝合覆盖，以预防局部粘连，现对其临床疗效进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月—2017年12月诊断自发性指伸肌腱断裂的病例，共15 例，男性8 例，女性7 例，年龄46～75 岁，平均年龄54 岁。类风湿关节炎病程为4～36 个月。发现手指伸直障碍至手术时间为2 d～1 个月，平均2 周，其中小指指伸肌腱断裂2 例，环指伸肌腱断裂3 例，拇长伸肌腱断裂2例，中指指伸肌腱断裂8 例，受伤前无明显外伤史及剧烈活动病史。入院后临床检查：对应手指主动伸直障碍，被动伸直、屈曲正常，掌指关节背侧无指伸肌腱滑动。

1.2 手术方法 在腕背部沿肌腱断裂走行做对应手指肌腱行“S”形切口，向远、近端延长，切开伸肌支持带及伸肌腱鞘，术中探查所有伸指肌腱断裂部位均在Ⅳ区的骨纤维管内，肌腱远侧断端灰白无光泽、呈马尾状撕裂，近端回缩，或断端有杂乱的瘢痕连接，伸指肌腱Ⅳ区滑膜增生，切除增生滑膜，其中1 例腕关节囊破损，可见0.5 cm×0.5 cm裂孔，其下可见尺骨小头软骨磨损，软骨下骨质粗糙。牵拉断裂肌腱远端以明确受损肌腱对应手指，拇长伸肌腱断裂一般采用示指固有伸肌腱转位修复，环、小指指伸肌腱断裂则与中指伸肌腱通过端侧吻合修复，示指固有伸肌腱移位与小指固有伸肌腱缝合，根据损伤情况切取腕部伸肌支持带备用，修整肌腱残端，利用肌腱线吻合，同时根据吻合端的大小切取合适大小的伸肌支持带，对吻合端进行覆盖，使用7-0无创缝线缝合，术后腕关节背伸35°石膏固定4 周后开始功能锻炼。

2 结果

术后随访6～36 个月，无局部肌腱粘连情况及再次出现肌腱断裂，对应手指功能恢复良好，屈伸功能不受限。见图1～图5。根据中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定：所有患者手术疗效为100%。

图1 环指伸肌腱断裂，断端不齐呈马尾状，肌腱周围滑膜增生；图2 肌腱断端修整后情况，术中见关节囊裂孔通向腕关节腔；图3 切取的伸肌支持带部分组织，用于肌腱断端吻合后的表面覆盖吻合；图4、图5 术后患指主动屈伸功能正常。

3 讨论

类风湿性关节炎患者中自发性手指伸、屈肌腱断裂是临床较为少见的病例，其病理基础为广泛的慢性滑膜炎侵蚀腱鞘内的肌腱及引起关节变形，肌腱逐步变性坏死，在较小的张力下即可断裂，也有研究认为腕部伸肌腱自发断裂与尺骨头半脱位有关。我们的研究中有1 例患者因为炎性组织的侵蚀出现关节囊裂孔。其诊断主要依靠病史和临床表现，对于没有明显外伤的患者，超声具有较高的诊断价值[2]。

以往对于手指伸肌腱自发性断裂的患者，一般采用邻近正常手指伸肌腱转位或移位以及同种异体肌腱移植缝合，部分患者出现多指联动的现象，给患者的生活带来不便[3-6]，国内有学者利用同种异体肌腱对断裂的肌腱进行修复，术后2 例（6 例）患者出现轻度肌腱粘连，优良率92%[7]，而另有研究同样采用同种异体肌腱进行修复，术后未出现肌腱粘连情况，认为与术中病灶清除彻底，移植肌腱直接置于腕部皮下有关[8]。其他研究报道采用冰冻同种异体肌腱移植修复的患者由于肌腱韧性及质地原因，可出现屈伸受限，不排除局部粘连的可能[2]，还有研究报道了使用趾短伸肌游离移植治疗指伸肌腱自发性断裂，临床疗效较好，具有切取范围大、可取多条肌腱、解剖位置固定、操作简单的优点，但是增加了对患者的创伤[9]。采用Darrach或Sauve-Kapandji手术效果良好，但是术中需要使用内固定螺钉且需要二次手术取出，增加创伤、恢复时间及局部粘连的风险[10]。对于类风湿关节炎引起的伸肌腱断裂主要治疗方式为外科手术治疗，建议一旦出现症状应尽早外科手术治疗[11]。对于肌腱断裂的预防则是早期积极原发疾病的诊治，减少炎性因子对关节、肌腱组织的侵蚀，尽可能地延缓类风湿关节炎的进展。我们发现不论采用什么术式进行肌腱的修复，术后局部肌腱粘连是影响功能的主要因素，因此，如何预防局部粘连是患者功能恢复的关键。

我们研究中使用的手术方法是采用自体腕部伸肌支持带移植对肌腱吻合处进行覆盖修补，所有患者未出现肌腱粘连，术后恢复快，避免了局部粘连或摩擦力增大造成的肌腱再次断裂，并且患者术后主官感觉良好，功能锻炼痛苦小，恢复了正常手指的功能，有利于早期康复。目前尚未见使用该方法进行肌腱修复后预防局部粘连的研究，其临床效果还有待更多的临床研究进行随访。