脊柱内镜下经椎板间隙扩大入路治疗腰椎间盘突出症*

范海涛 曹 乐 朱亚坤 王汉邦 郭子明 孙 凯

(安徽医科大学附属阜阳医院骨科，阜阳 230000)

经椎间孔和经椎板间入路是脊柱内镜技术的经典标准入路，与开放手术相比有较低的并发症发生率[1～4]。椎板间入路由于不可避免的解剖屏障以及神经根阻挡，限制其进一步推广，即使对于经验丰富的脊柱微创外科医师也具有一定的挑战[5]，常常作为侧路技术的补充[6]应用于L5/S1腰椎间盘突出症。我科2017年7月～2019年6月采用脊柱内镜下经椎板间隙扩大入路治疗腰椎间盘突出症75例，取得良好的临床疗效，报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组75例，男54例，女21例。年龄17～82岁，平均45.0岁。术前均存在下肢放射性疼痛，直腿抬高试验阳性。突出类型：旁外侧型40例，中央型18例，脱出型15例，旁外侧型合并脱出型1例，旁外侧型合并中央型1例；脱出型向上脱出3例，向下脱出13例。分布节段：L4/540例，L5/S133例，L4/5、L5/S12例。常规行腰椎正侧位X线片、动力位X线片，腰椎间盘CT、腰椎MRI检查以明确受累节段，有无腰椎不稳，椎板间隙的大小，局部有无畸形，突出髓核位置、分型，以及突出物的性质(图1A,B)。术前均无合并影响患者正常活动的合并症，均无凝血功能障碍，均无既往椎间孔镜手术史。

病例选择标准：腰痛伴下肢放射性疼痛，且以下肢痛为主；影像学表现MRI和CT与临床表现符合；保守治疗效果不佳。排除标准：严重发育性椎管狭窄；神经根出口狭窄；腰椎不稳及腰椎滑脱；极外侧型腰椎间盘突出症；合并脊柱畸形。

1.2 方法

俯卧于可透视手术床上，“U”型垫使腹部悬空，髋、膝关节微屈以充分减轻下肢放射痛。C形臂X线透视定位并标记穿刺部位，常规消毒铺巾。1%利多卡因+罗哌卡因局麻，留置局麻针头，再次透视确定穿刺位置，如果位置欠佳，18G穿刺针可适度调整，穿刺至椎板，边穿刺边注射局麻药，并在椎板处浸润，正位透视确认穿刺位置满意。穿刺针沿黄韧带最外缘椎板结合处继续向下穿刺突破黄韧带后更换1%利多卡因6 ml硬膜外麻醉，或者通道建立后直视下沿黄韧带外侧缘穿刺麻醉，置入导针后移除穿刺针。沿导针做长约8 mm切口，扩张后置入7 mm 工作套管至椎板表面间隙附近，连接显像系统。用髓核钳和射频刀头去除软组织，显露椎板及黄韧带，突破黄韧带，并尽可能切除黄韧带，根据髓核突出部位及椎板间孔的大小，对上、下、外侧缘进行咬除部分椎板，扩大椎板间隙(图2)，必要时内镜下用金刚钻头磨除骨性阻挡，舌型通道沿椎板外侧缘缓慢进入神经根肩部探查，旋转通道，探查神经根腋部，分离硬膜囊及邻近的软组织，显露突出脱垂的髓核，用髓核钳充分去除突出物。探查确定减压彻底、神经根松弛，退出工作套管，缝合切口。

1.3 观察指标

手术时间、住院时间、并发症、切口愈合情况、术前后下肢和腰部疼痛VAS评分、ODI。术后6个月采用改良MacNab评分标准[7]评定疗效。

1.4 统计学处理

采用 SPSS25.0 软件进行统计学分析。非正态分布的连续变量以中位数(最小值～最大值)表示，术前后不同时点比较采用 Friedman检验，有差异两两比较采用Wilcoxon符号秩检验。P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

75例均顺利完成手术，术中无硬膜撕裂、神经损伤等。手术时间20～75 min，平均48 min；术中出血量少，未做统计。住院时间2～9 d，平均4.8 d。75例随访平均 22.2月(6～27个月)。术后2个月复查腰椎MRI，髓核均已被成功切除，无残留髓核突出及复发(图1C,D)。术后 6个月改良MacNab标准评定疗效：优65例，良9例，可1例，优良率98.7%(74/75)。良6例术前下肢麻木，术后下肢麻木加重，3例术后出现下肢麻木，其中1例明确术中射频刀头神经根灼烧，经营养神经药物治疗后，末次随访时下肢麻木症状均明显好转。复发1例为腰椎融合术后邻近节段脱出，再次椎板间入路治疗后好转，仍残留有腰痛表现。术后各个时间点下肢痛VAS评分均较术前明显改善(P<0.05)。除术后即刻，其他术后各个时点腰痛VAS评分均较术前明显改善(P<0.05)。术前与术后各个时点ODI两两比较差异均有显著性，且术后各时点ODI显著优于术前(P<0.05)。

图1 A、B.术前腰椎MRI示L4/5腰椎间盘髓核向右侧后下方脱出；C、D. 经椎板间隙扩大入路腰椎间盘髓核切除术后1个月复查MRI示L4/5腰椎间盘髓核彻底切除，椎管减压彻底 图2 A.L4/5术前右半椎板最宽处宽度10.3 mm，上下间距最高处高度10.3 mm，右半椎板间面积88.71 mm2；B.经椎板间隙扩大入路腰椎间盘髓核切除术后L4/5右半椎板最宽处宽度11.8 mm，上下间距最高处高度15.5 mm，右半椎板间面积129.69 mm2

3 讨论

20世纪90年代以来，脊柱微创技术的应用与推广，尤其是经椎间孔入路因创伤小，恢复快的优势成为治疗腰椎间盘突出症的常用术式[8]，然而该技术对于高位髂嵴，脱垂游离及腋下型操作困难，甚至手术失败[9～12]。2006年Ruetten等[13]首先报道经椎板间入路手术治疗腰椎间盘突出症获得理想的临床效果，但由于解剖结构的原因，椎板间天然解剖窗口的骨性间隙狭窄，扩大困难，通道入路的狭窄制约了椎管内的操作[14]，对神经根刺激较重，术中神经根及硬膜损伤风险增加[15]，所以多数学者认为 L5/S1是经椎板间入路主要适应节段，骨性椎板窗狭小可能是制约其他节段广泛开展的重要解剖因素[16]。我们通过椎板间隙扩大入路，治疗包括L4/5、L5/S1肩上型、腋下型、脱垂型等腰椎间盘突出症均获得满意的随访结果，证实椎板间隙扩大入路有更为广阔的应用可行性。经椎板间隙途径外科医师更加熟悉，更符合开放手术的视觉习惯[17]，且具有易于建立通道，透视少等特点，更易被临床医师接受。

表1 术前后疼痛VAS评分和ODI比较(n=75)

关于椎板间入路的困境我们认为在突破黄韧带以及突破之后的操作，麻醉选择是成功的关键，如果影像学提示该节段椎板间隙空间较大，可在穿刺针进行局麻时针尖探查黄韧带外侧缘与骨性结构交界处，刺破黄韧带，有明确的手感，并拔出内芯，观察确定无硬膜穿破的情况下，注射1%利多卡因6 ml硬膜外麻醉；对于椎板间隙相对较小的节段，一次穿刺，麻醉风险较大，我们选择二次麻醉，即在通道置入黄韧带及椎板表面清晰显露后，使用较长的穿刺针在可视下调整角度穿刺突破黄韧带，注射1%利多卡因6 ml硬膜外麻醉，本组43例采取2次麻醉，未发生麻醉并发症。

Hirano等[18]报道全麻下手术获得理想结果，但全麻患者住院费用增加，住院时间延长，且失去神经根的自我监护效果[19]，如果操作不当可能增加神经根及硬膜损伤可能。我们认为局麻结合二次硬膜外麻醉能够获得理想效果，且保留天然的神经根自我监护功能，相对于全麻具有更高的可行性，但是局麻患者肌肉紧张，以及长时保持同一体位可能增加术后腰痛，本组患者术后即刻腰痛较术前稍微加重，考虑与此有关。

工作通道建议选择舌状7.0 mm，不但具有更大的视觉空间，且在进入椎管后，给神经根及硬膜预留的空间更大，减少并发症的发生，镜下磨钻以及镜下超声骨刀使用[20]，可以获得更好的扩大效果，减少骨面出血，但是如果使用不当可增加硬膜及神经根损伤的风险。中央型及向下脱垂型需向下向外扩大椎管椎板间隙，以方便通道探查神经根腋部，取出髓核，向上脱出游离型需要向上向外扩大椎板间隙，方便通道置入探查神经根肩部。Choi等[21]认为可根据手术需要适当磨除部分椎板等，可顺利完成中央、旁中央型、游离脱垂型椎间盘突出减压。椎板间隙的扩大成形，相对增宽椎板间隙，很好地解决骨性间隙狭窄通道置入的困境，具有手术路径建立较简短，解剖层次较清晰，通过在相对增宽的间隙内摆动通道调整内镜角度甚至可以获得优于开放手术的操作视野。

椎板间入路严重并发症的发生往往是突破黄韧带后的操作[22]，建议在建立良好的椎板间隙空间后再进行椎管内操作，一旦硬膜破裂，在水媒介的压力作用下，出现严重的颈项痛，不得不中止并更改手术方式，所以椎管内的操作尤为关键，对镜下判断不明确尽量使用射频刀头分离，确定是突出髓核组织才使用髓核钳或者弹簧钳直接摘除。射频的使用得当也是减少神经并发症的措施[23]，推荐选择合适的频率，点状、快速、精准操作，避免激惹神经根。本组1例术中操作失误，神经根受到射频刀头灼烧，术后出现麻木，经脱水、消肿、营养神经等治疗1个月后好转。李振宙等[24]认为对于L2/3、L3/4、L4/5椎间盘突出，经皮椎间孔镜下椎板间隙扩大入路(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)同样可以有效处理。我们认为可视下椎板扩大尤其是镜下磨钻及超声骨刀的应用，使镜下骨性结构的处理更为简便，椎板间隙扩大入路已经不仅仅局限于L5/S1，对于高位节段，只要能够满足最低的置管需求的椎板间孔或者是经过扩大后能够满足置管需要均可获得满意的效果。

理论上，腰椎间盘突出合并黄韧带肥厚及腰椎管狭窄表现的患者，应用椎板间隙扩大入路行内镜下腰椎间盘髓核摘除具有独到的优势，可在直视下对黄韧带切除，扩大椎管容积，起到良好的间接减压效果，本组黄韧带肥厚患者也表现出更高的手术满意度。脊柱融合术后邻椎突出症，由于应力集中往往容易导致术后复发，本组复发1例系腰椎融合术后15年，邻近节段L5/S1脱出，术后1个月活动后复发，再次椎板间入路解决，患者腰部仍残留疼痛不适感，满意度不高，建议术后邻椎突出的患者，适应证选择应更加慎重，尤其是合并不稳尽量避免该术式[25]，应考虑力线的平衡及应力。

经椎板间隙扩大入路治疗腰椎间盘突出症可获得良好的临床疗效，同样具有微创特点，且不破坏关节突，对脊柱单元的稳定性影响较小，尤其是镜下磨钻及超声骨刀的应用使骨性椎板扩大的方位更加精准、安全，镜下操作符合外科医生开放手术视觉习惯及熟悉的解剖结构，与经椎间孔入路相辅相成、互相补充，各具优势。结合熟练的开放经验及熟悉的内镜下手术操作技巧，合适的指征选择，经椎板间隙扩大入路具有更加广阔的应用前景。