持续性气道温湿化管理联合早期肺康复锻炼在脑卒中气管切开患者中的应用效果

杨云霞，闫旭辉，王春苗

(河南科技大学第一附属医院 重症医学科内科，河南 洛阳 471000)

随着我国老龄化进展及生活方式改变，脑卒中发病率高达1.23%，病情危重且进展迅速，患者往往出现颅内压升高，中枢性呼吸功能不全，引发低氧血症，且患者咳嗽与吞咽反射减弱，为保持呼吸道通畅，临床一般采用气管切开[1-2]。但气管切开后患者丧失呼吸道对吸入气体加温与湿化作用，随时间增长会造成肺泡萎缩，且在反复吸痰过程中易造成肺部感染、肺不张、气道黏膜损害，给予积极的气道湿化管理与肺康复训练对患者恢复有重要意义。本研究选取2017年5月至2019年5月河南科技大学第一附属医院收治的120例脑卒中气管切开患者作为研究对象，探讨持续性气道温湿化管理联合早期肺康复锻炼在脑卒中气管切开患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年5月至2019年5月河南科技大学第一附属医院收治的120例脑卒中气管切开患者作为研究对象，按照干预方式分为对照组(59例)与观察组(61例)。对照组：男31例，女28例；年龄45～78岁，平均(61.27±8.09)岁；脑梗死37例，脑出血22例。观察组：男32例，女29例；年龄45～76岁，平均(59.63±7.29)岁；脑梗死38例，脑出血23例。两组患者性别、年龄、脑卒中类型比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经河南科技大学第一附属医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取标准(1)纳入标准：①经颅脑CT、MRI确诊为脑卒中，有机械通气指征，接受气管切开机械通气治疗；②意识清楚；③临床资料完整。(2)排除标准：①严重心肺功能障碍；②合并凝血功能、免疫系统不全；③合并心肌梗死、气胸、纵隔气肿；④合并其他脑血管疾病；⑤既往有颅脑手术史；⑥伴有阿尔茨海默病、其他精神疾病、失语；⑦住院期间死亡。

1.3 护理方法

1.3.1对照组 接受气管切开后常规护理干预。注意观察患者血氧饱和度、神志、呼吸等生命体征，护理人员每日更换呼吸机湿化瓶、气管切口敷料、氧气管，给予空气消毒，预防感染发生；床头应抬高30～45°，定时吸痰，吸痰结束1 h后才可进行鼻饲营养支持，鼻饲2 h内避免翻身、拍背、吸痰，防止吸入性肺炎发生；使用微注泵气道湿化给药，湿化液为地塞米松5 mg、糜蛋白酶4 000 U、生理盐水50 mL、庆大霉素8万U，将日间推注速度设置为3～5 mL·h-1，夜间推注速度设置为2～3 mL·h-1，湿化后帮助患者翻身拍背，促进气道痰液排出；待患者生命体征、血氧饱和度、意识水平基本恢复时可协助患者带机下床活动(床旁坐、站、缓行)，每日2次，每次时间根据患者耐受程度决定。

1.3.2观察组 在对照组基础上接受持续性气道温湿化管理联合早期肺康复锻炼干预。持续性气道温湿化管理：建立人工气道后连接呼吸机回路，呼吸机管路插入加热导线，管路接湿化罐，正确连接后加无菌注射水至标准水位；打开湿化罐电源开关，调节参数，设定温度为37 ℃；在使用中需保持湿化罐内标准水位，及时添加无菌注射水(避免过少烧坏机器，过多呛水)，并观察湿化罐温度，防止气道痉挛，每周定时更换、消毒整个湿化罐装置。早期肺康复锻炼：由2名护理人员实施，1名护理人员负责肺康复锻炼，1名负责吸痰与监测体征；1名护理人员连接简易呼吸器、氧气管，接储氧袋，设置10 L·min-1的氧流量，另1名护理人员吸痰1次(时间<15 s)，与患者耐心交流取得配合，然后连接简易呼吸器、气管切开管，挤压呼吸皮囊，嘱咐患者配合吸气，设置潮气量9～15 mL·kg-1，频率10～15 mL·kg-1，每分钟12次，每次1～2 min，放松气囊嘱咐患者缓慢呼气，配合腹式呼吸，吸呼比为1∶(1.5～2.0)，依据患者耐受情况，延长呼气时间，以增加肺活量；在操作过程中注意观察患者胸廓起伏、面色变化，在上述过程中若患者血氧饱和度、心率等变化幅度>20%，立即停止操作。

1.4 观察指标(1)湿化效果。Ⅰ度：痰液呈白色泡沫或米汤样，吸痰结束后玻璃接头内壁无痰液滞留。Ⅱ度：痰液白色黏稠，无血痂，吸痰结束后玻璃接头内壁有少量痰液滞留。Ⅲ度：痰液黏稠度高，黄色，有血痂，吸痰管因负压大而塌陷，玻璃接头内壁有痰液滞留。(2)并发症：包括肺部感染、痰痂、气道黏膜出血。(3)康复进程：包括带管时间、重症监护室(Intensive Care Unit，ICU)住院时间与总住院时间。

2 结果

2.1 湿化效果观察组湿化效果优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组湿化效果比较[n(%)]

2.2 并发症观察组并发症发生率低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组并发症发生率比较(n，%)

2.3 康复进程观察组带管时间、ICU住院时间与总住院时间均短于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组康复进程比较

3 讨论

脑卒中患者脑组织受损，引发呼吸中枢抑制，加上吞咽障碍，呕吐物与气道分泌物等易造成呼吸道堵塞，肺通气量减少，且可合并肺部感染，进而加重低氧症状，行气管切开可及时清除分泌物，保持呼吸道畅通，避免窒息，故也对气管切开后的干预措施有了新要求[3-4]。

有研究显示，经人工气道湿化处理重症脑外伤患者，可提高吸痰效果，降低肺部感染发生率[5]。持续性气道温湿化管理可克服微注泵湿化的诸多不足，控制湿化液温度，对气道刺激性小，使气道湿化近似于生理湿化状态，提高呼吸道纤毛运动活跃性，利于痰液稀释与排出，提高湿化效果，降低肺部感染发生风险；痰液稀释与排出效果增强，可减少痰痂发生，缩短吸痰频率与时间，减轻黏膜损伤，患者舒适度高，加快康复进程[6-7]。本研究在早期肺康复锻炼中利用简易呼吸器进行早期肺训练，在患者缓慢吸气时增加通气量，扩张细支气管，可使原本萎缩塌陷的肺泡扩张，在患者屏气一定时间后缓慢呼气，可使气体均匀分布于肺泡，促进肺泡充分开放，进而增加肺泡稳定性、肺顺应性，利于加强患者自主呼吸；参与气体互换的肺泡逐渐增多，氧合指数上升，可改善患者症状体征，促进患者恢复，进而缩短套管留置时间与住院时间；当患者能无障碍呼、吸气时，利于呼吸道分泌物排除，进而减少肺部感染发生风险；早期实施后贯穿后续康复过程，整体缩短患者恢复时间，促进康复[8]。本研究结果显示，观察组湿化效果优于对照组，并发症发生率低于对照组，带管时间、ICU住院时间与总住院时间均较对照组短，提示将持续性气道温湿化管理联合早期肺康复锻炼应用于脑卒中气管切开患者，不仅可有效稀释痰液，提高气道湿化效果，降低肺部感染等并发症发生风险，还可提高肺泡稳定性与肺顺应性，促进肺部恢复，从而缩短患者ICU住院时间、带管时间、总住院时间，促进患者康复。

综上，将持续性气道温湿化管理联合早期肺康复锻炼应用于脑卒中气管切开患者，能提高湿化效果，降低肺部感染等并发症发生风险，促进患者康复。