小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉在老年股骨颈骨折患者手术中的应用

李川，阴颖

(郑州中医骨伤病医院 麻醉科，河南 郑州 450000)

老年群体存在系统功能、应激能力低等特点，且多伴有一定程度骨质疏松，是股骨颈骨折的高发人群[1]。临床实践表明，及时实施手术治疗有利于患者髋关节功能恢复，避免长期卧床，但受机体生理特点影响，老年患者对麻醉药物敏感性较强，选择科学麻醉方式及药物、提高麻醉效果的同时保证手术安全已成为临床研究的重点[2]。小剂量轻比重腰麻-硬膜外联合麻醉(combined spinal epidural anesthesia，CSEA)利用轻比重麻醉药物在脑脊液中的上浮特性，调整体位有效控制麻醉范围，对机体循环影响较小，且操作简便，已逐渐被应用于骨科手术[3]。本研究选取郑州中医骨伤病医院收治的166例老年股骨颈骨折患者，分组研究小剂量轻比重CSEA在老年股骨颈骨折患者术中的应用效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年12月于郑州中医骨伤病医院诊治的166例老年股骨颈骨折患者，采用随机数表法将患者分为对照组(83例)和观察组(83例)。对照组：男39例，女44例；年龄61～77岁，平均(70.04±3.33)岁；体质量47～85 kg，平均(64.99±8.61)kg；美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)麻醉风险分级为Ⅰ级30例，Ⅱ级38例，Ⅲ级15例。观察组：男38例，女45例；年龄60～76岁，平均(69.31±3.29)岁；体质量49～87 kg，平均(66.37±8.61)kg；ASA分级为Ⅰ级27例，Ⅱ级39例，Ⅲ级17例。两组患者性别、年龄、体质量、ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者及其家属签署知情同意书。本研究经郑州中医骨伤病医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入及排除标准(1)纳入标准：①经X线、CT等检查均确诊为股骨颈骨折；②可接受人工股骨头置换术治疗；③ASA分级Ⅰ～Ⅲ级。(2)排除标准：①手术、麻醉相关禁忌证；②脊柱畸形；③免疫、凝血功能异常；④合并严重心脑血管疾病；⑤重要器官功能异常；⑥全身感染性疾病；⑦肝、肾等重要器官功能异常。

1.3 麻醉方法两组患者均接受人工股骨头置换术。术前30 min肌内注射东莨菪碱(江苏朗欧药业有限公司，国药准字H32022136)0.3 mg联合苯巴比妥(天津金耀药业有限公司，国药准字H12020381)0.1 mg，进入手术室后监测患者心率、血压等各项生命体征，建立静脉通路，给予鼻导管吸氧。观察组接受小剂量轻比重CSEA：患者取侧卧位，将术侧置于上侧，常规消毒手术区域、铺巾，于L2～3或L3～4椎间隙完成硬膜外穿刺，置入腰麻针，待脑脊液正常回流后向术侧开口，注入2.5 g·L-1的盐酸布比卡因(湖南科伦制药有限公司，国药准字H43021409)5 mg，退针，向头侧置入硬膜外导管3～4 cm，保持侧卧位10～15 min，调整麻醉平面使其低于T10，根据麻醉效果适当于硬膜外追加局麻药物。对照组接受连续硬膜外麻醉：患者体位同观察组，常规消毒后于L1～2或L2～3椎间隙完成硬膜外穿刺，向头侧置入硬膜外导管3～4 cm，逐渐注入局麻药物直至达到麻醉要求，术中患者血压下降30%以上时及时静脉注射麻黄碱(成都第一制药有限公司，国药准字H51021831)6～15 mg，心率≤50次·min-1时及时静脉注射阿托品(江苏朗欧药业有限公司，国药准字H32021060)0.3～0.5 mg。

1.4 观察指标(1)麻醉优秀率：肌松理想，术中患者无疼痛感及不适感为优秀；术中患者存在局部轻微不适感，无明显疼痛感，需少量追加麻醉药物为良好；肌松不理想，术中局部存在明显疼痛感、不适感，需增加麻醉药物剂量为较差。(2)感觉阻滞起效时间、麻醉完善时间、术后睁眼时间、术后完全清醒时间。(3)麻醉前、麻醉后10、20 min心率、收缩压、舒张压水平。(4)麻醉不良反应发生率。

2 结果

2.1 麻醉优秀率对照组麻醉优秀者59例，良好者23例，较差者1例，麻醉优秀率为71.08%(59/83)。观察组麻醉优秀者70例，良好者13例，无麻醉较差者，麻醉优秀率为84.34%(70/83)。观察组麻醉优秀率高于对照组(χ2=4.208，P=0.040)。

2.2 感觉阻滞起效、麻醉完善、术后睁眼、完全清醒时间观察组感觉阻滞起效时间、麻醉完善时间、术后睁眼时间、完全清醒时间均短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组感觉阻滞起效、麻醉完善、术后睁眼、完全清醒 时间比较

2.3 心率、收缩压、舒张压麻醉前，两组患者心率、收缩压、舒张压比较，差异无统计学意义(P>0.05)；麻醉后10、20 min，两组患者心率、收缩压、舒张压均较麻醉前降低，观察组心率、收缩压、舒张压均高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者心率、收缩压、舒张压水平比较

2.4 麻醉不良反应发生率对照组出现低血压9例，心动过缓6例，麻醉不良反应发生率为18.07%(15/83)。观察组出现低血压2例，心动过缓1例，麻醉不良反应发生率为3.61%(3/83)。观察组麻醉不良反应发生率低于对照组(χ2=8.973，P=0.003)。

3 讨论

人工股骨头置换术是临床治疗股骨颈骨折常用手术方式，由于老年患者存在一定程度机体功能退行性病变，循环代偿、生理储备能力降低，对手术及麻醉耐受力较差，选择安全有效麻醉方式对手术实施具有重要意义[4-5]。

连续硬膜外麻醉是既往临床上常用的麻醉方式，对机体循环影响较小，与气管插管麻醉比较可有效降低患者肺部感染、低氧血症风险，但局麻药物剂量较难控制，剂量过小易影响麻醉起效时间，增加患者疼痛感，剂量过大易增加麻醉不良反应风险[6]。此外，单一连续硬膜外麻醉平面难以控制，易使麻醉平面过广，老年患者由于神经退行性改变，采取此种麻醉方式时可使儿茶酚胺水平降低，在体位改变情况下易出现收缩压明显降低等不良反应。腰麻也是临床上常用的局部麻醉方式，可通过将局麻药物直接注入至脑脊液中产生阻滞效应，在注射区域以下形成横断性麻醉，具有麻醉药物剂量小、肌松效果佳、作用快等特点，但可对患者呼吸、循环系统造成一定影响。小剂量轻比重CSEA可将硬膜外麻醉、腰麻二者有效结合，充分发挥二者优点，全面考虑穿刺位置、麻醉药物剂量、连续用药时机等，进而有效缩短麻醉潜伏期，优化麻醉效果，发挥良好肌松作用，减少用药剂量，降低不良反应风险[7]。本研究结果显示，观察组麻醉优秀率高于对照组，感觉阻滞起效时间、麻醉完善时间、术后睁眼时间、完全清醒时间均短于对照组，麻醉后10、20 min观察组心率、收缩压、舒张压均高于对照组，麻醉不良反应发生率低于对照组，说明小剂量轻比重CSEA在老年股骨颈骨折患者手术中应用效果显著，可快速达到有效麻醉效果，同时维持术中血流动力学稳定，且较安全。

综上可知，小剂量轻比重CSEA在老年股骨颈骨折患者手术中应用效果显著，可有效优化麻醉质量，稳定患者术中心率、血压，控制麻醉风险。