气管插管全麻复合腰丛-坐骨神经阻滞麻醉在老年股骨粗隆间骨折患者术中的应用

赵喜波，刘涛

(河南科技大学附属三门峡市中心医院 麻醉科，河南 三门峡 472000)

股骨粗隆间骨折较常见，因老年群体多存在不同程度骨质疏松，是股骨粗隆间骨折多发人群[1]。外科手术虽可加快骨折端恢复，改善机体功能，但老年患者机体器官功能出现生理性衰退，且多伴有心脑血管、呼吸系统等疾病，对手术耐受度低，对临床麻醉提出更高要求。气管插管全麻虽具有良好麻醉镇痛效果，但易导致机体循环波动，延长术后清醒时间，增加管理难度。基于此，本研究选取2018年1月至2019年10月河南科技大学附属三门峡市中心医院收治的84例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，探讨气管插管全麻复合腰丛-坐骨神经阻滞麻醉的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2018年1月至2019年10月河南科技大学附属三门峡市中心医院收治的84例老年股骨粗隆间骨折患者作为研究对象，按随机数表法分为复合组与全麻组，各42例。全麻组：男20例，女22例；年龄61～70岁，平均(65.17±1.84)岁；美国麻醉医生协会(American Society of anesthesiologists，ASA)麻醉分级：Ⅱ级26例，Ⅲ级16例。复合组：男19例，女23例；年龄61～70岁，平均(64.59±1.62)岁；ASA麻醉分级为Ⅱ级27例，Ⅲ级15例。两组性别、年龄、ASA分级比较，差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经河南科技大学附属三门峡市中心医院医学伦理委员会审批通过。患者及家属签署知情同意书。

1.2 入组标准(1)纳入标准：①经X线及临床确诊为股骨粗隆间骨折；②年龄>60岁。(2)排除标准：①不符合手术适应证；②麻醉禁忌。

1.3 麻醉方法

1.3.1全麻组 接受气管插管全麻。面罩吸氧6 L·min-1，静脉注射0.15～0.30 mg·kg-1依托咪酯(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20020511)、0.02～0.04 mg·kg-1咪唑安定(江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019)、0.1～0.4 μg·kg-1舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054172)行麻醉诱导，气管插管，按照10～12 μg·kg-1·h-1剂量使用瑞芬太尼(国药集团工业有限公司廊坊分公司，国药准字H20123421)，以5～8 mg·kg-1·h-1剂量行丙泊酚(四川国瑞药业有限责任公司，国药准字H20163404)微量泵注，维持麻醉。

1.3.2复合组 接受气管插管全麻复合腰丛-坐骨神经阻滞麻醉。气管插管麻醉方法同全麻组。腰丛-坐骨神经阻滞麻醉前静脉输注0.1 μg·kg-1舒芬太尼，并使用迈瑞公司的M9超声仪进行超声扫描引导。腰丛阻滞麻醉：患者取健侧卧位，设置探头频率为4～8 MHz，对L3～4行矢状位扫描，观察横突、腰大肌间隙图像；将双侧髂前上棘最高点连线背正中向下约1.5 cm部位、阻滞侧水平旁约4 cm部位作为穿刺点，于小腿安装电极，利用神经刺激仪辅助定位，频率为2 Hz，刺激电流为1 mA；超声引导进针，至腰肌间隙旁腰丛，股四头肌存在典型收缩即穿刺成功，在0.4 mA电流下若仍为收缩状态，并回抽无血，则静脉注射3.75 g·L-1的罗哌卡因(浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20163208)30 mL。坐骨神经阻滞麻醉：设置探头频率为4～8 MHz，于坐骨结节、股骨大转子连线中点部位横切扫描，将髂后上棘和股骨大转子连线中点下方约3 cm部位作为穿刺点；超声引导进针，至腰肌间隙旁坐骨神经，足跖屈、足背伸即穿刺成功，电流0.4 mA下若以上反应依然存在，并回抽无血，则注入3.75 g·L-1的罗哌卡因20 mL。

1.4 观察指标(1)麻醉前(T0)、切皮即刻(T1)、手术15 min(T2)、手术45 min(T3)、术毕5 min(T4)收缩压(systolic blood pressure，SBP)、舒张压(diastolic blood pressure，DBP)及心率(heart rate，HR)。(2)疼痛程度：采用视觉模拟评分量表(visual analogue scale，VAS)评估患者术后2、12、24 h疼痛程度，总分0～10分，分数越低，疼痛程度越轻。

2 结果

2.1 血流动力学两组T0时SBP、DBP、HR比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组T1、T2、T3时SBP、DBP均较T0时升高，HR均较T0时减慢，复合组T1、T2、T3时SBP、DBP均低于全麻组，HR高于全麻组(P<0.05)。见表1。

表1 两组血流动力学指标比较

2.2 VAS评分两组术后12、24 h VAS评分均较术后2 h降低，复合组术后2、12、24 h VAS评分均低于全麻组(P<0.05)。见表2。

表2 两组VAS评分比较分)

3 讨论

随临床医学发展，人工股骨头置换术因具有操作简便、骨折术后愈合快、髋关节功能恢复快等优势在临床被广泛应用，且认可度较高。但老年患者受机体功能退化、合并基础疾病、手术创伤等多方面因素影响，易导致围手术期血流动力学出现波动，影响麻醉、手术效果。因此，积极探索较为安全、可靠的麻醉方案成为临床研究方向。

气管插管全身麻醉为常用麻醉方案，肌松效果良好，并能满足临床手术需求，但术后易引发呼吸系统等并发症，影响患者恢复，整体效果欠佳[2]。同时，有研究表明，老年患者通常因多种器官功能障碍增加全麻风险，且术后极易出现脱机困难现象，还会提高肺部感染风险，严重影响手术安全[3]。相关报道证实，腰丛-坐骨神经阻滞麻醉适用于腰丛支配区域的下肢手术，在老年或高龄患者下肢手术中，能预防过度心理应激，保障手术顺利进行[4]。本研究结果显示，T1、T2、T3复合组SBP、DBP均较全麻组低，HR较全麻组高，提示气管插管全麻复合腰丛-坐骨神经阻滞麻醉可维持患者血流动力学稳定。分析原因：腰丛-坐骨神经阻滞麻醉为局麻方法，仅对患侧存在麻醉效果，能减少全麻全身用药对呼吸、循环系统的影响，并有助于减少全麻药用量，可进一步减轻全麻对机体循环的影响，维持血流动力学稳定[5]；腰丛-坐骨神经阻滞麻醉在B超引导下进行，可避免神经、血管损伤，能有效观察局麻药浸润情况，确保药物充分浸润神经，提高麻醉效果。本研究结果还显示，术后2、12、24 h复合组VAS评分均较全麻组低，可见气管插管全麻复合腰丛-坐骨神经阻滞麻醉能提高镇痛效果，减轻术后疼痛，有利于患者早期活动，加快术后康复进程。原因主要在于腰丛神经阻滞能抑制股、膝关节痛觉，坐骨神经阻滞能阻断小腿痛觉，因此两者联合可进一步强化麻醉镇痛效果[6]。此外，神经阻滞对泌尿系统、胃肠道功能无影响，患者术后2～4 h便可进食，且排尿不受干扰，可避免因留置导尿管引发的相关并发症。需注意的是，临床实际应用中，需结合患者病情、手术类型、基础疾病、身体综合情况等因素进行全面评估，谨慎决定麻醉方案，以保障麻醉用药和手术安全。

综上所述，将气管插管全麻复合腰丛、坐骨神经阻滞麻醉应用于老年股骨粗隆间骨折患者术中，可减轻其应激反应，维持血流动力学稳定，减轻术后疼痛程度，值得临床推广。