改良宫颈冷刀锥切术对宫颈高级别鳞状上皮内病变的疗效

郑玉叶

(宁陵县人民医院 妇科，河南 商丘 476700)

宫颈鳞状上皮内病变(cervical squamous intraepithelial lesion，SIL)属宫颈癌前期病变，以25～35岁妇女较为多见[1-2]。SIL发生后有3个转归：自然消退、持续不变(病变稳定)、进展成宫颈高级别鳞状上皮内病变(high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)[3-4]。临床针对HSIL患者多以宫颈冷刀锥切术(cold knife conization，CKC)治疗，该术式切缘定位明确，切除组织大块完整，且对病理无干扰，但术中出血量相对较多，对机体创伤较大，易导致术后出现宫颈管粘连、狭窄等并发症，影响预后[5]。故临床应积极优化治疗方案，以降低并发症发生风险，改善预后。本研究选取2017年1月至2019年9月宁陵县人民医院收治的82例HSIL患者作为研究对象，探讨改良CKC的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月至2019年9月宁陵县人民医院收治的82例HSIL患者作为研究对象，按随机数表法分为改良CKC组与传统CKC组，各41例。改良CKC组：年龄23～62岁，平均(42.15±7.81)岁；宫颈癌前病变(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)分级为21例CINⅡ级，20例CINⅢ级；体质量指数18.3～27.4 kg·m-2，平均(22.47±1.08)kg·m-2。传统CKC组：年龄25～63岁，平均(44.13±7.92)岁；CIN分级为19例CINⅡ级，22例CINⅢ级；体质量指数18.9～27.6 kg·m-2，平均(22.73±1.04)kg·m-2。两组年龄、CIN分级、体质量指数比较，差异无统计学意义(P>0.05)。患者及其家属知情并签署同意书。本研究经宁陵县人民医院医学伦理委员会批准。

1.2 选取排除(1)纳入标准：①经复合碘试验、病理学、液基细胞学、人乳头瘤病毒(human papilloma virus，HPV)检测、阴道镜检查、镜下活检及颈管搔刮等相关检查确诊为HSIL；②CIN Ⅱ～Ⅲ级；③符合麻醉及手术指征。(2)排除标准：①生殖道炎症；②合并肺、心、肝、肾功能不全；③精神疾病；④恶性肿瘤；⑤认知障碍；⑥资料不完整；⑦依从性差；⑧不接受随访。

1.3 手术方法

1.3.1传统CKC组 接受CKC治疗：静脉全身麻醉，取截石位，对术野进行常规消毒、铺巾，消毒阴道，置入阴道拉钩；于宫颈涂敷复合碘液，以组织钳牵拉子宫颈前唇固定宫颈，探测子宫腔深度和屈度；用手术尖刀片或电刀于距宫颈管口外5～10 mm宫颈表面处，或碘不着色区域边缘外2～3 mm处做环形切口，环形切开宫颈黏膜，深达宫颈间质；以宫颈管为轴线，向内倾斜30°实施锥切术，深度2.0～2.5 cm，均匀锥形切开宫颈；待子宫颈锥体切除后，于锥体12点处做缝合标志；对宫颈创面进行电凝止血，采用可吸收线连续缝合，以三碘甲烷纱条填塞宫颈管，压迫止血，于术后24 h取出。

1.3.2改良CKC组 接受改良CKC治疗：静脉全身麻醉，取截石位，常规消毒后放置阴道窥器，以暴露宫颈；将宫颈管扩张至8.5号，于宫颈碘试验不着色和着色交界处将稀释肾上腺素水垫注入，同时涂布30 g·L-1碘液，以显示宫颈病变范围，并于距病变边缘外约5 mm左右位置切除，电刀切开锥底浅部宫颈组织，冷刀切除深部组织；电凝止血(点状灼烧)，在8号扩条扩张宫颈情况下，以2-0薇荞线分别于扩条两侧“8”字缝合宫颈残端，重新形成宫颈外形，冲洗宫颈管，观察创面有无活动渗血，若无活动渗血，则填塞三碘甲烷纱条；术后1 d，以50 mL注射器吸取稀释碘复液，于窥视下灌洗阴道，注意不取出宫颈管内三碘甲烷纱条；待术后48～72 h后取出，灌洗阴道，预防感染，每日1～2次，持续14 d。两组术后均接受抗感染、止痛等常规治疗。

1.4 观察指标(1)围手术期指标，包括术中出血量、手术时间、住院时间、手术费用。(2)术前及术后3、6、12个月HPV感染发生率，若出现高危型HPV阳性超过6个月或液基细胞学检测异常则行阴道镜检查。(3)术后12个月复发率。(4)术后并发症，包括宫颈管粘连、宫颈管狭窄、感染、残端出血等。

2 结果

2.1 围手术期指标两组住院费用比较，差异无统计学意义(P>0.05)；改良CKC组住院时间和手术时间均短于传统CKC组，术中出血量少于传统CKC组(P<0.05)。见表1。

表1 两组围手术期指标比较

2.2 HPV感染率、复发率术前、术后3、6、12个月，两组HPV感染率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月，传统CKC组复发率[4.88%(2/41)]与改良CKC组[2.44%(1/41)]比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组HPV感染率比较[n(%)]

2.3 并发症发生率改良CKC组术后并发症总发生率低于传统CKC组(P<0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症发生率比较(n，%)

3 讨论

SIL是子宫颈癌发生发展的连续过程，HSIL患者若未获得及时有效治疗，极易进展成宫颈浸润癌[6]。及早诊断和治疗是预防宫颈浸润癌的有效措施，临床应采取有效治疗方案，以控制病情进展。

临床针对HSIL患者治疗术式相对较多，如全子宫切除术、CKC等，其中全子宫切除术具有清除HPV率高、复发率低等优势，但会致使患者卵巢功能受损，丧失生育功能，故临床应用受到一定的限制，CKC具有切除组织大块完整、可保留子宫等优势，且术后可维持患者生育功能及宫颈原有功能，对卵巢功能损伤较小，其缺点是术中出血量相对较多，术野难以暴露，致使手术难度增加[7]。与传统CKC治疗HSIL患者比较，改良CKC具有以下几点优势。(1)宫颈注射肾上腺素和电刀结合，可收缩血管，且便于缝合，可有效减少创面渗血，止血快捷，效果可靠，有利于准确定位，保持清晰术野，缩短手术时间。本研究结果显示，改良CKC组住院时间和手术时间均较传统CKC组短，术中出血量较传统CKC组少，由此可见，与传统CKC治疗HSIL比较，改良CKC治疗HSIL在缩短手术时间、住院时间、减少术中出血量方面更具优势。(2)于宫颈多点采用丝线缝合作为牵引，代替鼠齿钳单方向抓持，进而有效避免副损伤发生，加上术后无需留置导尿管，进而有效降低感染风险，减少术后并发症发生。本研究结果表明，改良CKC组术后并发症总发生率较传统CKC组低，提示改良CKC治疗HSIL能有效降低患者术后并发症发生风险。但行改良CKC时仍需注意以下几点：(1)建议月经干净后3～7 d实施手术；(2)术前于宫颈注射肾上腺盐水，以达到收缩血管的作用，减少术中出血；(3)术后避免剧烈活动，嘱患者多卧床休息，保持大便通畅。

综上所述，改良CKC治疗HSIL能缩短手术时间和住院时间，减少术中出血量，降低并发症发生率，值得临床推广。