标准化代谢性疾病管理模式在早期糖尿病肾病患者中的应用价值

田勇，董其娟，李丽，樊倩影，杨敬随，尤晓珂，胡涓

(河南中医药大学人民医院/郑州人民医院 内分泌代谢科，河南 郑州 450003)

随着社会经济水平的提高，糖尿病的患病率日益上升。据2017年国际糖尿病联盟发布的数据资料显示，中国糖尿病患病人数为1.21亿，占全世界糖尿病患者总数的28.5%[1]。研究显示，糖尿病肾病(diabetic kidney disease，DKD)在糖尿病患者中的患病率为20%～40%[2]，是糖尿病常见且严重的并发症，早期表现为尿微量白蛋白轻度增加，逐渐发展为大量白蛋白尿和肾功能受损，最终发展为终末期肾脏疾病(end stage renal disease，ESRD)，在西方国家DKD已成为 ESRD 的首位原因，也是糖尿病致命的主要原因。目前，糖尿病已成为我国慢性肾脏疾病的首位病因[3]。因此，在DKD早期对患者进行血糖、血压、血脂等代谢性指标的积极干预，对于延缓蛋白尿进展、保护肾功能有重要意义。尿白蛋白肌酐比值(urinary albumin creatinine ratio，UACR)是美国肾脏病基金会推荐的用于评价肾病患者尿蛋白排泄的重要指标[4]。国家标准化代谢性疾病管理中心(Metabolic Management Center，MMC)是中国工程院院士宁光发起、由国家代谢性疾病临床医学研究中心/上海内分泌代谢病研究所负责管理、在全国范围内建设推广的代谢性疾病标准化管理体系。MMC旨在建立基于物联网大数据的一站式、标准化代谢性疾病综合管理平台，结合数字化随访系统，开创代谢性疾病诊疗管理新模式。本研究旨在探讨标准化代谢性疾病管理模式在早期DKD患者中的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料纳入2018年1月至2019年1月在郑州人民医院内分泌代谢科住院的120例2型早期DKD患者为研究对象，采用随机数表法将其分为对照组和观察组，各60例。患者自愿加入本研究且签署知情同意书。本研究经郑州人民医院医学伦理委员会审批通过。

1.2 纳入排除标准(1)纳入标准：①年龄18～75岁；②符合1999年WHO糖尿病诊断标准的2型糖尿病；③UACR为30～300 mg·g-1。(2)排除标准：①引起蛋白尿的其他急慢性肾脏疾病；②严重心脑血管、肝病、ESRD、呼吸系统疾病及神经系统疾病；③无法配合完成相关量表的测评工作；④恶性肿瘤；⑤中途失访。

1.3 干预方法对照组按照入院常规进行血糖、血压、血脂、β细胞功能、并发症筛查等全面评估，接受健康教育包括饮食、运动、血糖监测、胰岛素注射指导、低血糖的预防及降糖、并发症的药物治疗，出院后遵医嘱用药，定期复查。观察组在对照组基础上加入MMC并接受标准化的综合管理及随访方案，并严格执行，具体内容包括以下几个方面。(1)专业的MMC团队，包括内分泌专科医生、专科护士、营养师、心理医生及药师；(2)借助MMC医家、App管家随访管理，预约复诊，院外指导，实现实时监控，及时调整降糖方案，必要时提醒患者门诊复诊。(3)标准化管理模式，实行“一个中心、一个标准、一站式”服务，从首次入院检查到出院1 a后随访，均制定全方位的标准化流程，建立标准诊疗体系和检测设备，包括标准的数据录入和管理，为患者提供快捷、高效、全面的疾病管理。

1.4 观察指标(1)一般资料：性别、年龄、体质量指数(body mass index，BMI)、糖尿病病程以及是否合并高血压。(2)住院后首次检查及出院1 a后空腹血糖(fasting plasma glucose,FPG)、餐后2小时血糖(2 hour-postprandial blood glucose，2 h PG)、糖化血红蛋白(glycosylated hemoglobin A1c，HbA1c)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol，LDL-C)及UACR水平。

2 结果

2.1 一般资料失访11例，最终纳入对照组56例，观察组53例。两组患者性别、BMI、糖尿病病程、是否合并高血压比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

2.2 FBG、2 h PG、HbA1c、TC、LDL-C、UACR干预前，两组FBG、2 h PG、HbA1c、TC、LDL-C、UACR水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。干预1 a后，两组FBG、2 h PG、HbA1c、TC、LDL-C、UACR水平均较干预前下降，且观察组FBG、2 h PG、HbA1c、TC、LDL-C、UACR水平均较对照组低(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者干预前后FBG、2 h PG、HbA1c、TC、LDL-C、UACR水平比较

3 讨论

由上海交通大学医学院附属瑞金医院宁光与中国疾病预防控制中心赵文华带领的研究团队在2010年统计结果的基础上，进一步观察了近几年我国糖尿病发病趋势，并对近10万人进行了长期随访调查结果显示，我国18岁及以上成年人中糖尿病患病率约为11.6%，进一步说明了糖尿病已经成为我国重大的公共卫生问题[5]。在糖尿病并发症中DKD已成为ESRD的主要病因之一，DKD的风险因素包括高龄、长病程、高血糖、高血压、肥胖(尤其是腹型肥胖)、血脂异常等[6]。与不合并DKD的糖尿病患者相比，DKD患者病死率更高，且死亡大多由于心血管事件导致，给家庭和社会带来了严重的经济负担[7]。因此，早期诊断、预防与延缓DKD的发生发展，对减少大血管事件的发生、提高患者存活率、提升生活质量具有重要意义。MMC通过“一个中心，一站式服务，一个标准”的院内外全过程的标准化综合管理，提高了糖尿病患者的自我管理能力，提升了患者血糖、血压、血脂、体质量等代谢综合达标率，减少了并发症的发生，提高了患者的生活质量，延长了寿命[8]。郑州人民医院MMC为河南省首批成立的MMC，按照MMC建设规范和管理指南，由内分泌科医生、护士、营养师、药剂师、心理医生团队组成，对以糖尿病为主的高血糖、肥胖、高血压等代谢性疾病人群进行标准化、全过程的综合管理。

本研究通过随访发现MMC管理模式相较于常规的糖尿病管理可以显著改善糖尿病患者的糖脂代谢指标，这可能与专业团队全过程的标准化管理、随访、患者的自我管理意识及依从性提升有密切的关系。殷慧慧等[9]研究提出MMC管理模式可以有效帮助患者建立自信心，讲解相关的健康教育知识，提高患者的自我管理能力。其次，MMC门诊及网络随访平台优化了患者的就诊过程，“一站式”服务节约了患者的就诊时间，提升了患者的就医感受和依从性，内分泌专科医生在MMC管理模式中可以及时有效地对患者的治疗方案进行调整，避免患者在院外因缺乏持续有效的管理导致代谢性指标的紊乱。

DKD是糖尿病引起的慢性肾病，主要包括肾小球滤过率低于60 mL·min-1·1.73 m-2或UACR高于30 mg·g-1持续超过3个月。UACR受尿微量白蛋白和尿肌酐水平的影响，采用尿肌酐校正，检测尿微量白蛋白肌酐比值(microalbumin creatinine ratio，ACR)可以有效地评估DKD严重程度[10-12]。本研究通过对早期DKD患者随访发现，MMC管理模式可以有效降低DKD患者UACR，延缓肾脏疾病的进展。这可能与患者体质量、血脂、血压、血糖的代谢指标综合达标率的提升及生活方式的改善有很大关系，因而更加推荐出现糖尿病并发症的患者积极加入MMC，以期更好地改善代谢指标，有效防治糖尿病并发症，提高生活质量。

综上所述，在目前糖尿病发病率高、达标率低的现状下，标准化代谢性疾病管理模式可提升早期DKD患者血糖、血脂达标率，减少微量蛋白尿排泄，延缓DKD的进展。移动互联网与慢病的结合是未来慢病管理的重要方向，该模式使处于疾病不同阶段的糖尿病慢病患者得到长期同质化的管理及最佳的治疗，值得推广。