呼吸机湿化器与人工鼻对创伤性颅脑损伤患者气管切开术后早期气道湿化的效果比较

叶庆玲，肖 勤，陈 梅，濮德松，吴雨洁，许 卫

（南京中医药大学附属昆山市中医医院重症医学科，江苏 昆山 215300）

严重的颅脑外伤常伴有呼吸困难，导致低氧血症及高碳酸血症，引起患者颅内压上升，最终导致患者临床症状进一步恶化，形成恶性循环。对于术后需要长期机械通气的患者，早期对患者进行气管切开，维持呼吸道通畅，可以防止其病情恶化。然而，气管切开后，患者自然呼吸道的加温和加湿作用就会消失，导致气管和支气管黏膜损坏，纤毛运动减少，引起肺不张、肺炎等并发症。在临床工作中，常需要给患者气道加湿加温。呼吸机湿化器与人工鼻是临床最常用的加湿加温方法。尽管有不少研究对上述两种加温加湿方法进行了比较[1-2]，但目前针对颅脑外伤气管切开术后患者仍未有明确的选择依据，医生通常会根据自身的使用习惯进行选择。本研究通过比较呼吸机湿化器与人工鼻对颅脑外伤患者气管切开术后早期的应用效果，以确定最佳的气道加湿方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019年1月—2020年12月我科收治的56 例行气管切开的颅脑外伤患者作为研究对象，所有患者或其监护人均已知情同意参加。纳入标准：符合外伤性颅脑损伤诊断，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale, GCS）评分≤8分，无潜在的肺部疾病，不需要机械通气。采取随机数字表法将56 例患者分为呼吸机湿化器组与人工鼻组，每组28 例。两组患者的性别、年龄、体质指数（BMI）、GCS评分、手术次数、基础疾病史比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 气道湿化方法

1.2.1 呼吸机湿化器组：采用MR850雾化器罐，温度设定为39 ℃～41 ℃，进入患者气道之前的温度为35.3 ℃，每24 h更换一次管道。

1.2.2 人工鼻组：使用一次性人工鼻，每24 h或当过滤海绵被污染时要更换人工鼻。两组患者均接受常规护理，包括3 L/min的氧气流量，心电监测，降低颅内压药物以及肠内营养支持。

1.3 评价指标和标准 在给予不同气道加温加湿方法开始后，在第1、3、5天观察以下指标。(1)两组患者气道湿化后动脉血氧分压（PaO2）与血氧饱和度（SPO2）数值；(2)统计肺部感染、痰痂形成、气道痉挛及气道出血发生率。痰液黏稠度的判断方法：Ⅰ级：稀薄痰，类似于米汤或白色泡沫，吸痰后，管道上没有痰液滞留；Ⅱ级：中度发黏的痰液，吸痰后，管道上有少量痰；Ⅲ级：黄色外观的中度黏稠痰液，吸痰管常因负压过大而塌陷，并且管壁上有大量痰液，不易冲洗。肺部感染的判定：根据文献资料，统计肺部感染评分。该分数包括体温，气道分泌物，白细胞数值，胸片，气道细菌培养结果和空气交换指数，每列分为0、1、2 分，共12 分。Ⅰ级定义为1～4 分，Ⅱ级定义为5～8 分，Ⅲ级定义为9～12 分[3]。

1.4 统计学方法 数据采用SPSS 19.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以例（%）表示，组间比较采用卡方检验；等级资料采用秩和检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者气道湿化后的PaO2及SPO2比较 术后第5天，呼吸机湿化器组的平均PaO2及SPO2较人工鼻组显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05）。（表1）

表1 两组气道湿化后PaO2及SPO2比较（±s）

表1 两组气道湿化后PaO2及SPO2比较（±s）

组别 n PaO2（kPa） SPO2（%）呼吸机湿化器组 28 12.9±2.5 96.4±1.8人工鼻组 28 11.6±2.2 95.1±1.6 t 2.05 2.82 P 0.045 0.007

2.2 两组患者气道湿化后呼吸道并发症发生率比较术后第5天，两组患者肺部感染情况、痰痂形成、气道痉挛及气道出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。（表2）

表2 两组患者气道湿化后呼吸道并发症比较

2.3 两组患者术后早期痰液黏稠度比较 术后第1、3、5天，两组组内的Ⅱ、Ⅲ级痰液黏稠度人数逐渐增多，但两组间差异无统计学意义（P＞0.05）。（表3）

3 讨论

人体在正常呼吸时，上呼吸道将温暖并润湿的气体吸入。但当建立人工呼吸道后，这种自然的加温和加湿作用就会消失，干燥的氧气的摄入会损坏气管和支气管黏膜，并抑制呼吸道纤毛的运动。不利于痰液的排出，易引起痰痂，这可能引起诸多并发症，例如呼吸道阻塞、肺不张、肺炎甚至垂体功能障碍[4-5]。因此，氧气必须在吸入前加湿。先前的一项研究[6]表明，加热加湿可以改善气管切开术患者的临床结局，其他研究[7]表明，加湿对于有创和无创机械通气中的气道保护至关重要。

研究[8]发现，气管切开术后患者如果不予以湿化处理可导致呼吸道每天丢失约1 000 mL水分，可导致气道分泌物变得黏稠，严重者可发生阻塞而引起窒息。本研究通过评估呼吸机湿化器与人工鼻对颅脑外伤患者气道加湿的影响，结果发现两种方法都可以有效地改善患者的呼吸相关指标，但是呼吸机湿化器方法更有优势。与人工鼻组比较，呼吸机湿化器组术后早期PaO2与SPO2更高，差异有统计学意义（P＜0.05），这与先前的研究[8]一致。提示呼吸机湿化器加温加湿能更好地提升患者的血氧含量。

大部分重症患者损伤在急性期会遭受脑缺氧，但是过氧化又会导致肺组织损伤[9]，因此本研究选择气管切开术后5 d作为研究的适当时限。另外，选择术后5 d作为研究时段，是综合考虑到临床实际情况，因为大部分创伤性颅脑外伤患者，在经过1～2次颅脑手术后，尽管患者仍未苏醒，但考虑到患者能够自主呼吸，且生命体征相对平稳，加之ICU治疗费用相对偏高，大多数患者会被转出至外科病房或其他专科医院进一步治疗。

众所周知，当冷空气或咳嗽导致气道痉挛时，血氧浓度会降低，吸入气体的温度与气道功能密切相关。本研究发现两组的气道痉挛、气道出血发生率差异无统计学意义（P＞0.05），原因可能是气流被加热、加湿，患者会感觉到更舒适，且不太可能引起气道反应。术后5 d，两组痰液黏度都有增加，这可能是因为颅脑外伤患者术后早期大量使用脱水剂所致，脱水剂加重了气道的干燥度，继而可在气道中引起黏滞性痰痂，尽管组内比较发现，Ⅱ、Ⅲ级痰液黏度人数逐渐增多，但两组间的痰液黏度与痰痂患者比例差异均无统计学意义（P＞0.05）。痰痂可增加肺部感染，两组术后均出现了肺部感染人数，发生率在17.8%～25%，肺部感染率与相关文献报道[3,10]基本一致，提示ICU内颅脑外伤患者易发生肺部感染，因此如何更好地预防和治疗肺部感染始终是ICU的一个重要目标，尽管两组均有肺部感染人数，但两组的肺部感染程度、肺部感染率差异并无统计学意义（P＞0.05）。

值得一提的是，人工鼻最初设计目的为通过病人呼气以达到更好的加湿效果，因此它与呼吸机加湿器一样可以有效地减少呼吸道刺激和实现良好的加湿效果，但排泄的痰液将直接吸收到人工鼻的过滤网中。如果人工鼻里的海绵滤网被痰污染，则护士需要经常清洁吸痰海绵，这大大增加了护理工作量。另外，更换受污染的人工鼻经常会导致热量和湿气的丢失，使患者更有可能遭受加湿不足和痰液黏度增加的风险[11]。

呼吸机湿化器组使用加湿器可以显著提高气流的相对湿度及温度，可以提供最佳的湿度及温度，减少气道痉挛，有利于痰液的形成并排出，从而减少继发性肺炎的发生[3,12]。尽管呼吸机湿化器组中湿化器设备的出口管会限制患者的活动，但对于长期卧床的重症颅脑外伤患者来说，或许更加合适。

但本研究也有一定局限性，一是样本量偏小，存在选择性偏倚；另外评估指标仅记录气管切开术后5 d内的呼吸道情况，未进行更长时间的评估，因此需要进一步研究来评估这两种方法的长期效果。

综上所述，与人工鼻相比，尽管呼吸机湿化器组在术后早期呼吸道并发症方面无差别，但是呼吸机湿化器组能显著提高颅脑外伤患者的血氧含量，更适合长期卧床的气管切开患者。