产前诊断中彩色多普勒超声对前置胎盘合并胎盘植入的诊断价值

孙倩茹，杨严伟

（苏州大学附属第一医院，江苏 苏州 215006）

前置胎盘是一种较为严重的妊娠期并发症，女性妊娠28 周后，胎盘附着在子宫下段，低于胎先露部，胎盘下缘处于甚至覆盖宫颈内口，会引起妊娠晚期出血、产后大出血、弥漫性血管内凝血、胎盘植入以及子宫切除等不良结局[1]。胎盘植入指胎盘附着异常，表现为胎盘绒毛异常植入到子宫肌层，植入常见部位为子宫瘢痕、黏膜下肌瘤、子宫下段、残角子宫等部位[2]。而瘢痕子宫合并前置胎盘发生胎盘植入的概率达3.3%～11.0%[3]。在产前诊断中，孕产妇前置胎盘合并胎盘植入是前置胎盘常见的并发症[4-5]，严重影响产妇及胎儿的生命健康，是当代医学的重要挑战之一[6-7]。因此，产前准确诊断尤为重要。临床上常见的检查方式是彩色多普勒超声及MRI检查。MRI虽然具有较高的软组织分辨率，能够多方位、多参数成像，但是其费用昂贵、检查时间长、检查要求高；而彩色多普勒超声因其操作简便、费用低、检查灵活性高，成为产前诊断的首先检查方法。本研究回顾性分析前置胎盘患者的图像资料，旨在探究彩色多普勒超声在前置胎盘合并胎盘植入中的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年5月—2020年12月在苏州大学附属第一医院妇产科行剖宫产确诊为前置胎盘并有术前彩色多普勒超声检查的146 例孕产妇作为研究对象，年龄27～42 岁，平均年龄(34.5±10.6)岁；孕周23～38 周，平均孕周(30.5±10.3)周；孕次1～4 次，平均孕次(2.5±2.1)次。本研究符合《赫尔辛基宣言》对伦理的要求。排除标准：①无产前完整彩色多普勒超声检查资料；②存在其他妊娠并发症；③胎盘畸形。

1.2 检查方法 采用GE公司的Voluson E6、E8、E10彩色多普勒超声诊断仪，行经腹部彩色多普勒超声检查时，嘱患者适当喝水以适当充盈膀胱，取仰卧位，探头频率为3.5～5 MHZ。行经阴道彩色多普勒超声检查时，嘱患者提前排空膀胱，取截石位，探头频率为4～7 MHz。

1.3 诊断标准 彩色多普勒超声前置胎盘的诊断标准为女性妊娠28 周后，胎盘附着在子宫下段，低于胎先露部，胎盘下缘处于甚至覆盖宫颈内口[1]。胎盘植入的诊断标准包括：①胎盘后方子宫肌层低回声带消失或明显变薄≤1 mm。②胎盘后间隙消失。③子宫与膀胱壁的强回声线变薄，变为不规则或中断。④在胎盘植入时，胎盘内常存在显著的或多个无回声腔隙，通常也称作“硬干酪”现象。⑤胎盘附着处出现子宫局部向外生长的包块。在极少数胎盘绒毛组织侵及膀胱的病例中，可能显示与子宫相邻的膀胱浆膜层强回声带消失，表现为一个局部外突的、结节状、增厚的膀胱壁包块。⑥既往有剖宫产史，有前壁胎盘合并前置胎盘时应高度警惕胎盘植入的可能。⑦彩色多普勒显示胎盘周围血管分布明显增多且粗而不规则[2]。附前置胎盘合并胎盘植入孕产妇彩色多普勒超声图像1 例（图1）。

图1 女，27 岁，G1P0，孕36 周因无痛性阴道出血入院，B超示胎盘附着于前壁及后壁，下缘完全覆盖宫颈内口，胎盘后方子宫肌层低回声带消失，与子宫相邻的膀胱浆膜层强回声带消失，表现为一个局部外突的、结节状的膀胱壁包块，胎盘周围血管分布明显增多且粗而不规则。经导管内髂内动脉栓塞术+子宫动脉栓塞术后行剖宫产术证实为穿透型中央性前置胎盘，术中出血不止，最终行经腹全子宫切除术+双侧输卵管切除术+髂内动脉结扎术（双）。

1.4 统计学分析 采用SPSS 20.0统计学软件进行统计学分析，以手术结果为金标准，计算彩色多普勒超声诊断前置胎盘合并胎盘植入的灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率、阳性预测值、阴性预测值及准确率；采用Kappa检验，比较其与手术结果的一致性。Kappa≤0.2为诊断一致性水平差，0.2＜Kappa≤0.4为诊断一致性水平一般，0.4＜Kappa≤0.6为诊断一致性水平中等，0.6＜Kappa≤0.8为诊断一致性水平好，Kappa＞0.8为诊断一致性水平非常好。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

彩色多普勒超声诊断前置胎盘合并胎盘植入与手术结果比较见表1。彩色多普勒超声诊断前置胎盘合并胎盘植入的灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为76.1%（70/92）、100%（54/54）、0%（0/54）、23.9%（22/92）、100%（70/70）、71.1%（54/76）、84.9%（124/146），其与手术结果的一致性好。

表1 彩色多普勒超声与手术结果比较

3 讨论

本研究中彩色多普勒超声诊断前置胎盘合并胎盘植入的灵敏度、特异度、误诊率、漏诊率、阳性预测值、阴性预测值及准确率分别为76.1%、100%、0%、23.9%、100%、71.1%、84.9%，其中彩色多普勒超声诊断前置胎盘合并胎盘植入的特异度的结果优于赵津南等[8]的研究结果，考虑可能的原因是：①本研究所有纳入患者均在本院妇产科超声进行的检查，超声检查操作的医生，因为是专职妇产科超声，均具有较高的产科检查经验；②本研究的样本量明显多于后者（146 vs. 68）。彩色多普勒超声诊断前置胎盘合并胎盘植入与手术结果的一致性好（Kappa＝0.702，P＜0.001），表明彩色多普勒超声能够较好地对前置胎盘合并胎盘植入进行产前诊断，从而为临床提供准确的超声资料，以便进行下一步的诊疗。

目前，彩色多普勒超声诊断是产前检查的常用方法。超声检查是一种无创、无辐射、简单、快捷、准确的产前检查手段，具有可重复性，安全可靠[9]。近年来因其分辨率较前大大提高，彩色多普勒已广泛应用，在对前置胎盘合并胎盘植入的产前诊断中具有较为前瞻性的指导作用。

随着我国“二胎”政策的全面放开，胎盘植入的发病率较前增多[10]。前置胎盘合并胎盘植入主要并发症是胎儿分娩后胎盘难以剥离，引起产后孕妇可能危及生命的大量出血，严重时可能需要进行全子宫切除才能止血。除此以外，前置胎盘合并胎盘植入还可能造成手剥胎盘后的子宫受损，甚至子宫破裂，因此诊断是否存在前置胎盘合并胎盘植入在产前检查中就显得尤为重要。彩色多普勒超声为产前检查中较为常用的一种检查方式。有研究[11]指出，彩色多普勒超声诊断胎盘植入时，不会对孕妇和产儿产生损害，且其诊断准确性高于MRI。因此任重道远。超声医生在平常的超声工作中应当多注意胎盘，尤其是前置胎盘、低置胎盘，遇到胎盘位置低且之前有剖宫产史的更加应该常规彩色多普勒以观察胎盘与肌层以及膀胱等的关系，遇到疑似情况应积极上报，必要时建议患者联合MRI检查以明确诊断，一旦多个影像诊断指向胎盘植入，尤其疑似穿透性胎盘植入，应当密切随访，必要时应紧急择期剖宫产，尽可能降低孕产妇死亡率以及全子宫切除的概率，为孕产妇尽可能创造一个较为良好的预后。

综上，产前诊断中彩色多普勒超声对前置胎盘合并胎盘植入诊断价值较高，意义较大。