医护一体化互联网+随访模式在头颈肿瘤患者随访管理中的应用

辜德英

头颈肿瘤（head and neck cancer,HNC）已经成为全球第六大常见肿瘤，患者五年生存率低于50%[1]。治疗方式是以手术治疗为主的综合治疗[2]。随着医学技术的进步，加速康复外科的深入开展，耳鼻咽喉科头颈肿瘤术后患者平均住院日不断缩短，但多数患者需带气管套管及胃管出院，有的甚至终生带气管套管，出院后需要定期的门诊随访、进行内镜检查等以早期发现问题及时干预，这意味着患者出院后有更多的病情观察及健康保健等方面的需求，这对科室的随访工作提出了更大的挑战。电话随访是常用的随访方式，主要由护士完成，医师参与度低，随访内容较简单，不能解决患者预约检查、挂号难、有疑惑时能得到及时指导等问题，加上头颈肿瘤患者术后不能自行通过电话进行有效沟通，只能由照顾者转述，不能很真实反映患者的病情、心理状态等情况。为探索提升头颈肿瘤患者随访率及满意度，帮助患者解决随访中存在的困难，改善患者结局、提高其生存质量提供依据，我科于2018年11月构建了基于医院官方APP的医护一体化互联网+随访管理模式，针对耳鼻咽喉头颈肿瘤疾病特点及术后患者情况，制定随访管理方案，并与传统的电话随访管理模式比较，效果满意。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2018年3—11月医院收治的90例头颈肿瘤术后患者作为对照组，另选取2018年12月—2019年8月医院收治的90例头颈肿瘤术后患者作为观察组。纳入条件：经病理检查明确诊断为恶性肿瘤；实施了手术治疗；可电话联系并有照顾者。排除条件：有精神病史。对照组中男84例，女6例；平均年龄60.93±9.53岁；平均住院时间11.53±3.91 d；疾病种类：喉癌/下咽癌75例，甲状腺癌5例，扁桃体癌6例，中耳癌2例，鼻腔鼻窦癌2例；手术方式：全喉切除术15例，部分喉切除术55例，激光喉癌切除术6例，甲状腺癌切除术5例，扁桃体癌切除术5例，侧颅底径路中耳癌切除术2例，鼻侧切开鼻腔鼻窦癌切除术2例。观察组中男89例，女1例；平均年龄61.36±8.71岁；平均住院时间12.36±3.72 d；疾病种类：喉癌/下咽癌77例，甲状腺癌4例，扁桃体癌5例，中耳癌2例，鼻腔鼻窦癌2例；手术方式： 全喉切除术13例，部分喉切除术57例，激光喉癌切除术7例，甲状腺癌切除术4例，扁桃体癌切除术5例，侧颅底径路中耳癌切除术2例，鼻侧切开鼻腔鼻窦癌切除术2例。两组上述资料比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 随访管理方法

1.2.1 对照组实施电话随访管理模式。由随访护士分别于患者出院后1个月、3个月及6个月各进行电话随访1次，随访内容包括：切口情况、管道护理、自行咳嗽排痰、饮食、睡眠、情绪、存在的不适症状等情况，针对患者情况进行针对性健康宣教。电话随访时嘱咐患者提前预约挂号按时到主管医生处面诊，并调查非计划门急诊复诊情况，家庭照护情况，问卷调查患者焦虑、抑郁情况，并于出院后6个月电话随访结束时调查患者对随访的满意度。

1.2.2 观察组采用医护一体化互联网+随访管理模式。按照随访方案指导患者使用医院官方APP专科专病随访管理平台，并同时对其进行问卷调查。具体步骤如下。

1.2.2.1 随访团队构建与职责 互联网+随访管理平台其功能涉及健康教育知识库、医患互动专区、具体随访管理计划方案、信息查询、复诊提醒、在线调查等。根据其功能组建头颈肿瘤互联网+随访团队，包括咽喉头颈亚专业组长6名、护士长2名、护士4名、软件工程师 2 名。具体分工：软件工程师负责互联网+随访模块的设计与制作、各医疗组随访团队组建、患者信息框架的设置、组建健康教育知识库及日常互联网平台维护。随访医护人员负责构建疾病知识库并定期更新，根据患者具体情况制定随访计划，随访问卷制作与调查，复查提醒，数据回收以及资料分析。医疗组长、随访护士及护士长负责在线咨询答疑、健康宣教及面诊。

1.2.2.2 设计与使用

（1）疾病知识库的制作与应用：结合头颈肿瘤疾病及康复特点制作相应的健康宣教资料，包括头颈肿瘤疾病知识简介、治疗方法、康复期护理及复诊注意事项、出院后发生意外情况的紧急处理措施及自护操作技能视频等。所有健康宣教资料包含文字、图片、视频及音频，使患者更加直观、形象地学习相关知识及自护技能。

（2）软件工程师在医院官方APP上建立医患双方操作界面：①患者操作界面：患者以手机号为登录名，设置登陆密码，绑定实名制就诊卡，填写病例信息建立病历档案，方便医护人员在线查看患者病情、治疗情况，以便随访管理。②医护操作界面：随访医护人员以统一的账号及密码登录操作界面，通过建立工作组共同进行随访管理。③互动专区：医患双方可在随访专区进行图文及语音互动，根据患者需求及时解决其存在的问题。④问卷调查模块：通过插入不同类型的调查问卷，定时发送与回收。⑤随访数据统计分析模块：点击统计分析以实现对问卷调查数据进行整理与分析，进而科学掌握随访效果。

1.2.2.3 使用与管理

（1）患者出院前由主管医护人员向患者及家属介绍医护一体化互联网+随访管理模式，由患者及家属自愿选择加入，责任护士指导患者在智能手机下载安装医院官方APP完成注册，选定主管医师专属随访服务包并填写患者基本信息，完成线上支付。

（2）随访护士通过APP医护端与患者建立联系，定时推送健康宣教知识及自护视频。

（3）患者可通过随访互动专区随时对自己的病情、复查方案进行提问，常规由随访护士回答患者的问题，超出回答范围可将问题转给患者的主管随访医师。

（4）随访护士安排患者分别于出院后1个月、3个月及6个月各来院面诊1次，护士并根据患者随访计划提前预约专科检查、具体面诊的时间及地点，由互联网平台系统按时自动通过手机短信和APP端提醒患者，必要时再电话通知。

（5）面诊当天由随访护士全程陪同、评估病情、调查非计划门急诊复诊情况，家庭照护情况，进行针对性的健康指导及心理干预。

（6）第1次和第3次面诊前随访专区推送焦虑量表、抑郁量表，并于第3次随访结束时推送随访满意度量表，随访护士督导患者进行填写。

1.3 观察指标

（1）随访率：记录两组患者的随访率，即接受随访人数／总随访人数×100%。

（2）随访满意度：本研究采用自制随访满意度量表评价随访满意度，该量表通过查阅资料及参考专家意见进行编制，内容包括随访方式、随访态度、随访的有效性、咨询答疑4个方面，12个条目，采用Liket 5级评分法，分值1～5分，分数越高表示满意度越高。该量表总的内容效度指数（CVI）为0.95，在本研究中的Cronbach’s α为0.83。

（3）非计划门急诊复诊情况：记录两组患者出院后1个月、3个月及6个月各复诊1次以外的非计划门急诊复诊人数。

（4）抑郁及焦虑情绪：采用SDS及SAS[3]评估患者出院后1个月和6个月的焦虑、抑郁情况，分值越高表明患者焦虑及抑郁程度越高。

1.4 统计学处理

采用 SPSS 21.0 统计学软件进行数据处理，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用两独立样本的t检验；计数资料组间率比较采用χ2检验。检验水准 α=0.05，P＜0.05 为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组随访率比较

观察组出院后1个月、3个月、6个月随访率高于对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

表1 两组患者随访率比较

2.2 两组随访满意度比较

观察组各项随访满意度优于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05) ，见表2。

表2 两组随访满意度比较（分）

2.3 两组非计划门急诊复诊人数比较

观察组非计划门诊、急诊复诊率均低于对照组，差异具有统计学意义(P＜0.05) ，见表3。

表3 两组患者非计划门急诊复诊情况比较

2.4 两组出院后1个月和6个月焦虑、抑郁评分比较

观察组出院后1个月和6个月SAS、SDS 得分均低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者出院后1个月、6个月焦虑、抑郁得分比较（分）

3 讨论

由于医护人力的紧缺，电话随访等传统的随访工作多流于形式，且费时费力，没法深入管理，未能体现医护一体化服务模式的优势。随着现代信息技术的发展，在传统的随访管理服务中融入互联网技术是现代生物医学发展的必然趋势［4-6］。通过互联网随访可弥补门诊及电话随访的不足，能更系统地补充或完善住院时对疾病的认识，提高自我护理能力，改善患者生活质量，提高患者的治疗依从性，从而有效提高随访率[4,7-11]。

本研究结果表明，观察组患者出院后1个月、3个月及6个月的随访率明显高于对照组。分析其原因可能为：

（1）随着加速康复模式的开展，部分头颈肿瘤患者出院时仍需要安置气管导管和胃管，存在切口疼痛、不能经口进食和不能有效咳痰等问题，需要医师和护士的指导和帮助，但这些问题中的很大一部分无法通过电话随访得到有效的解决，部分患者不愿意接受电话随访，从而导致电话随访率较低。

（2）头颈部肿瘤术后多数患者常会出现声音嘶哑、发声费力等嗓音问题，影响了随访过程中的电话沟通，照顾者不能准确理解和表达患者存在的问题，也会影响电话随访的随访率。

（3）实施医护一体化互联网+随访管理模式，患者按计划进行复诊，专科检查和门诊可当天完成，复诊当天由专门的随访护士陪同，评估病情、针对性进行健康指导，复诊方便快捷，增加了患者复诊的依从性，所以随访率较高。

本研究结果表明，观察组患者随访满意度高于对照组，非计划门急诊复诊人数低于对照组。分析其原因可能为：

（1）实施互联网+随访管理更能充分体现医护一体化服务的片等信息交流，拓宽了医患的沟通渠道，也避免了医师在患者需要私人联系号码时的尴尬[12-13]，有效地避免了患方因不能及时获取专业指导，而出现焦躁不安、反复奔波于医院或因处理不当发生并发症等，帮助其理性就医，从而能更好地减少患者的非计划性门急诊就诊次数[6]。同时也可有效缓解主管医师在病房接待非计划性复诊患者的压力，有利于病房人流量的控制，维护安静的病房秩序。

（2）实施医护一体化互联网+随访管理模式，随访护士提前帮助预约检查，主管医师利用碎片时间对患者进行面诊，患者不用挂号，将有限的门诊号源留给初诊的患者，有利于医疗资源的合理使用，从而也解决了随访患者挂号难问题。

（3）采用电话随访管理模式，不能有效的解决患者出院后存在切口管理、复查挂号、预约检查及便捷的专业指导等问题，因而导致随访的满意度相对较低。

癌症不仅给患者带来严重不适和痛苦，还会使患者产生严重心理应激反应和适应性不良行为[14]，头颈肿瘤患者术后因语言交流存在不同程度的障碍、佩戴气管套管、呼吸道改道、自我形象紊乱等因素，患者极易产生焦虑、抑郁心理[15]。本研究结果表明：和电话随访管理模式相比，实施医护一体化互联网+随访管理模式，明显降低了患者的焦虑抑郁情绪。分析其原因可能为：

（1）电话随访时，患者因安置气管套管或者声音嘶哑等问题，不能有效的和随访护士交流，不但不能缓解甚至会加重患者的焦虑抑郁情绪，而基于医护一体化互联网+随访管理模式，患者可以通过文字、图片等方式和医护人员进行交流，关于后续治疗的问题可以得到及时的回复或者帮助，在一定程度上降低了患者的焦虑、抑郁情绪。

（2）基于医护一体化互联网+随访管理模式下，患者可以按计划进行门诊随访和各项检查，降低了患者因挂号难和预约检查排队导致的焦虑抑郁情绪。

（3）患者及家属对自护知识及技能不清楚时可通过随访平台随时调取、重复学习医护人员推送的疾病相关知识及自护视频等，从而减轻其因照护不良产生的焦虑、抑郁情绪。

综上所述，头颈肿瘤术后患者随访管理效果受诸多因素影响，尤其是就医的便捷性及医患沟通灵活性等方面。实施基于医护一体化互联网+随访管理模式可以提高患者的随访率、随访满意度，降低患者的焦虑、抑郁情绪，减少非计划门急诊病房复诊人数等，更有利于预防疾病的复发，提高头颈肿瘤患者的生活质量。