儿童1型糖尿病酮症酸中毒的高危因素分析

宋丽琴

T1DM是由于胰岛β细胞破坏造成的胰岛素绝对分泌不足，儿童为高发人群，临床中发现其发病率逐年升高，且DKA是其最常见的急性并发症[1]。研究发现，DKA是由于胰岛素缺乏和（或）胰岛素抵抗、反调节激素增加引起，临床表现以高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解质紊乱、代谢性酸中毒为特征，病情重、变化快，是儿童T1DM最常见的死亡原因[2]。为此，本研究开展临床病例对照研究，分析T1DM患儿发生DKA的高危因素，为临床制定有效护理对策提供依据。

1 对象与方法

1.1 调查对象

选取2019年1—12月我科收治的79例T1DM患儿为调查对象，将其中发生DKA患儿58例作为病例组，未发生DKA患儿21例作为对照组。病例组中男30例，女28例；年龄3.5～13岁，平均5.72±3.14岁。对照组中男11例，女10例；年龄3.4～13岁，平均5.15±2.96岁。本研究获得医院伦理委员会批准，资料收集获得患儿及家属知情同意并签署知情同意书。

1.2 诊断依据

①T1DM诊断标准。符合世界卫生组织T1DM诊断标准（2014）：糖化血红蛋白（HbA1c）≥6.5%，或空腹血糖≥7.0 mmol/L(126 mg/dl)，空腹定义为8 h以上没有摄入任何热量，或口服葡萄糖耐量试验（OGTT）2 h血糖≥11.1 mmol/L（200 mg/dl），高血糖或高血糖危象症状典型，随机血糖≥11.1mmol/L（200 mg/dl）[3]。②DKA诊断标准。符合中华医学会儿科学分会内分泌遗传代谢学组儿童DKA诊疗指南（2009年）：高血糖（静脉血糖＞11 mmol/L），静脉血气分析pH＜7.3，和/或碳酸氢根＜15 mmol/L，伴有酮血症、酮尿症。DKA分度：轻度：pH＜7.3，或碳酸氢根＜15 mmol/L；中度：pH＜7.2，或碳酸氢根＜10 mmol/L；重度：pH＜7.1，或碳酸氢根＜5 mmol/L[1]。

1.3 调查内容

①个人信息。收集患儿个人信息，包括性别、年龄、体型、居住地、父母受教育程度、家庭月收入、糖尿病家族史。②实验室指标。收集患儿入院时血糖、HbA1c、空腹C-肽、胰岛素自身抗体、甘油三酯（TG）、胆固醇（TC）、甲状腺激素[三碘甲状腺原氨酸（FT3）,四碘甲状腺原氨酸（FT4）]等实验室检查指标。③发病前诱因。 采用自制调查问卷，待患儿病情稳定后详细向患儿及家属解释问卷内容，协助其填好问卷。问卷调查包含发病前是否有感染、劳累、饮食不当、外伤、手术、精神受刺激、胰岛素应用不当等情况出现。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计学软件处理数据，单因素分析中，计量资料以“均数±标准差”表示，组间均数比较采用t检验；计数资料比较采用χ2检验;多因素分析采用Logistic回归模型。检验水准α=0.05，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 儿童T1DM发生DKA的单因素分析

单因素分析显示，两组患儿性别、年龄、体型、家庭月收入、糖尿病家族史、HbA1c、胰岛素抗体、TT3水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；居住地、父母受教育程度、诱发因素、入院血糖、空腹C-肽、入院TC、入院TG、FT4水平比较，差异有统计学意义（P＜0.05），表明与T1DM发生DKA有关联，见表1。

表1 儿童T1DM发生DKA的单因素分析

2.2 儿童T1DM发生DKA的多因素Logistic回归分析

以是否发生DKA为因变量，以居住地、父母受教育程度、诱发因素、入院血糖、空腹C-肽、入院TC、入院TG、FT4水平为自变量（赋值情况见表2），纳入多因素Logistic回归模型。结果显示，父母受教育程度低、合并诱发因素、入院血糖升高、空腹C-肽低为T1DM发生DKA的独立危险因素（P＜0.05），见表3。

表2 DKA危险因素分析变量赋值

表3 儿童T1DM发生DKA的多因素Logistic回归分析

3 讨论

T1DM是一种需要终身用药、每天监测血糖、定时复查的慢性疾病，糖尿病患儿因其年龄小、自控能力差，在糖尿病日常健康管理中常存在许多问题。糖尿病患儿日常自我健康管理不当会导致血糖波动大，不利于患儿生长发育，另一方面自我健康管理不当极易诱发糖尿病严重并发症。DKA是儿童糖尿病最常见的急性并发症，其起病急、病情变化快，若不及时救治病死率高[1-2]。

3.1 高危因素分析

本研究显示，父母受教育程度低、合并诱发因素、入院血糖升高、空腹C-肽低为T1DM发生DKA的独立危险因素（P＜0.05），具体分析如下：①父母受教育程度为T1DM发生DKA的独立危险因素。究其原因，患儿因其年龄小，自我管理能力有限，因此需要父母执行健康管理。父母受教育程度低下，其对糖尿病健康知识掌握度不够或主动寻找知识的能力欠缺，有些初发T1DM患儿其父母不能识别症状，因而耽误疾病诊疗进而诱发DKA；另一些确诊糖尿病患儿居家自我健康管理不到位，如胰岛素使用不当、没有合理为患儿提供饮食等诱发DKA[4]。因此，护理工作中要采取多种形式的宣教方式使糖尿病患儿父母能正确掌握糖尿病自我管理知识以避免DKA再次发生。②DKA患儿发病前常有诱发因素，如感染、胰岛素应用不当等，本研究调查的58例DKA患儿中有44例发病前有诱发因素，其中感染15例（呼吸道感染7例，消化道感染4例，泌尿道感染2例，皮肤感染1例，中枢神经系统感染1例）；饮食不当如暴饮暴食、偷吃零食甜饮等6例；胰岛素应用不当如随意调整剂量或停药14例；应激因素如劳累、外伤、手术、精神刺激9例。有研究发现DKA患儿常因感染表现出发热、咳嗽误诊为呼吸道疾病或呕吐、腹痛腹泻误诊为消化道疾病等延误诊治[5-6]。糖尿病患儿因血糖升高机体容易并发感染，另一方面由于感染病原体诱发机体出现自身免疫损伤，进而对胰岛β细胞造成损伤，两者互为干扰，造成恶性循环[7]。研究发现感染既是DKA发生的危险因素又是DKA的诱因，因此患儿居家或因病入院均要注意防范感染[6-8]。特别是糖尿病患儿入院后需接受众多有创性检查和治疗，这些过程中要规范无菌操作，防止医源性感染。T1DM由于胰岛素分泌绝对缺乏故采用胰岛素替代治疗，若父母不能准确为患儿注射胰岛素（如胰岛素使用剂量、方法、注射部位、保存方法不当），患儿体内胰岛素严重不足导致DKA产生。③血糖水平明显升高。提示严重的代谢紊乱和胰岛素严重不足，且血糖升高会增加患儿感染的风险[8]，这也解释了DKA患儿入院后频繁监测血糖的原因，监测血糖一方面可以掌握治疗效果，另一方面为及时调整胰岛素剂量、速度等提供依据。④空腹C-肽低。C-肽能反映胰岛β细胞功能，同时不受外源性胰岛素和内源性胰岛素抗体的影响[8]。国内外研究发现DKA患儿C-肽水平较低，与本研究结果相符，DKA患儿胰岛β细胞功能严重受损，故C-肽水平降低。

3.2 护理对策

3.2.1 急救护理DKA患儿入院后给予补液疗法和胰岛素治疗以纠正酸碱电解质平衡紊乱，恢复血糖、尿酮体至正常水平[9-10]，护理上需要密切监测患儿生命体征、频繁监测血糖为调整胰岛素剂量及速度提供依据，避免出现低血糖不良反应，复查血电解质、血生化指标为补液疗法提供参照[11-12]；此外护理人员需要预防感染等诱因再次出现，有创性操作如采血、输液等要严格无菌操作，防止医源性感染出现；做好呼吸道如口腔、泌尿道如会阴部的清洁。另外，由于患儿年龄小，治疗过程中难免出现害怕、抵触心理，护理人员要注意与患儿的沟通，有创性操作时要安抚患儿，可采取讲故事、看动画片方式取得患儿信任和配合[13]。

3.2.2 健康指导本研究调查发现，父母受教育程度低下、合并诱发因素是DKA发病的独立危险因素。T1DM患儿确诊后，大部分时间需要居家自我管理，追根溯源要提高糖尿病患儿父母对患儿健康管理的能力[14-15]。根据上述现象，本研究提出如下针对性护理对策，以避免DKA发生或再次发生。①胰岛素使用。胰岛素替代治疗是T1DM最重要的药物治疗形式，私自调整胰岛素剂量、使用次数常常引起血糖波动，不利于患儿病情。住院期间，护理人员可以集中每周开展2次胰岛素使用知识的讲座，邀请家属参加。讲座内容包含胰岛素治疗对糖尿病的必要性和重要性，正确胰岛素使用方式、注射部位选择、胰岛素保存，测量血糖发现血糖过高或过低，胰岛素剂量如何微调整等，讲座结束后设置答疑时间集中回答家属的问题。②合理饮食、正确运动。合理饮食是糖尿病患儿居家自我管理的重要部分，儿童正处于生长发育关键时期，血糖波动大会影响其生长发育。住院期间向患者宣教如何正确饮食，在保证营养供应前提下，避免饮食因素对血糖产生影响。另外，指导患儿日常可采取的运动种类、运动时间、运动注意事项等。住院病房开展“糖糖圈”主题活动，指导家属进行食物选择、食谱设计等，糖尿病患儿家属间可互相分享患儿饮食食谱及其他方面的经验。③并发症的识别。T1DM常见并发症为DKA，但是研究发现有部分患儿入院原因为呼吸道感染或呕吐、腹痛或嗜睡、精神差或其他原因，因出现其他症状掩盖DKA，常出现误诊或延迟诊断[8]。家属对DKA没有意识也无法及时就诊，因此向患者正确宣教并发症识别十分重要，可采取每周1次医护家属交流会形式，科室医师就识别糖尿病并发症开展小讲课，随后医护和家属进行交流，分享经验，医护人员适当点评总结。上述所有健康宣教内容均可采取微信公众号等新媒体方式向患儿及家属宣教，配合图片、视频的形式更直观，也更易获取宣教知识[15-16]。

3.2.3 心理辅导T1DM是一种慢性终身性疾病，此性质让患儿及其家属均难以接受，加上DKA发病急、病情危重更加重患儿及家属的担忧、焦虑心理，可以组织有经验医师、护理人员组成指导小组对DKA患儿一对一帮扶。除了指导其自我健康管理外，也要重视患儿及家属心理状态。一部分患儿及家属对疾病不重视，不相信医师所说的是终身性疾病，相信所谓的根治药物，一部分患儿及家属过度担忧疾病，认为是终身性疾病因而整天忧心忡忡。心理辅导要针对不同情况采取不同方式转变患儿及家属错误观念，树立应对疾病的信心，增加对医护人员信任感进而提高治疗依从性，在日常中遵从医嘱有意识避免导致DKA不当行为[6-7]。