以十二指肠梗阻为表现的腹卒中1例报道

聂尚姝， 周丽雅

北京大学第三医院消化内科，北京 100191

腹卒中是由于较小的腹部动脉或静脉破裂引起的非创伤性自发性出血，不包括主动脉瘤、异位妊娠或内脏恶性肿瘤引起的出血[1]。临床特点是发病急骤，腹痛剧烈，伴腹膜刺激征，休克发生快[2]，临床上常被误诊为“脾破裂”、“消化道穿孔”、“宫外孕破裂”等，预后较差。如果出血源被结扎，死亡率约8%，但由于术野出血、受累血管小、血管内压力降低等原因，约30%的手术无法确定出血源，死亡率可能达50%以上[3]。本文介绍1例表现为十二指肠梗阻的腹卒中病例，患者经保守治疗后好转。

病例患者，女，66岁，因“食管黏膜中-重度异性增生”于2018年12月17日入院行食管多环套扎黏膜切除术，既往有高脂血症、外周动脉粥样硬化病史，无特殊用药史，术前检查未见异常，手术过程顺利。术后当晚体温升高至38 ℃，伴寒战，查白细胞9.96×109L-1，中性粒细胞百分比96.4%，血红蛋白135 g/L，血小板124×109L-1；PCT 0.104 ng/ml；血培养阴性。予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗3 d，体温恢复正常。12月23日复查血小板为60×109L-1，血红蛋白109 g/L，后血小板迅速恢复正常，血红蛋白出现进行性降低，7 d内逐渐降至66 g/L。患者血压及心率均无明显波动，诉乏力，无其他不适主诉，查体无特殊，查网织红细胞、破碎红细胞、肝肾功能、凝血、尿便常规、骨髓穿刺活检、腹部超声均未见明显异常。

12月31日患者进食后出现恶心、呕吐，伴右上腹不适，查体：右上腹压痛，Murphy征阳性。查血红蛋白74 g/L，血小板258×109L-1，总胆红素47.5 μmol/L，直接胆红素8.4 μmol/L。行增强CT(见图1～3)提示，右腹部十二指肠周围及腰大肌浅方稍高密度包块，范围约10.4 cm×3.6 cm，边界模糊，增强扫描未见强化，考虑积血可能，十二指肠管腔受压变窄，胆囊体积增大伴胆总管扩张，所有实体器官外观正常。因患者血红蛋白较前已呈上升趋势，无活动性出血表现，血管造影可能无阳性结果，未行此检查。完善上消化道造影(见图4)，提示十二指肠降部梗阻，炎症性痉挛可能大。为进一步明确十二指肠周围包块性质并除外腹腔其他脏器病变，完善PET-CT(见图5)，结果提示十二指肠摄取不均匀增高，SUVmax 3.7，伴周围渗出，倾向炎症可能，其余脏器均未见异常摄取。

图1～3 腹部CT治疗前后对比Fig 1-3 Comparison of abdominal CT before and after treatment

图4 上消化道造影；图5 PET-CTFig 4 Upper gastrointestinal contrast; Fig 5 PET-CT

结合以上检查，患者腹膜后出血原因考虑腹卒中可能大。因该区域有来自胰十二指肠上动脉的多条小血管，存在胰腺和十二指肠损伤风险，手术探查困难大，且患者目前无活动性出血表现，暂不予手术治疗。2019年1月2日行超声引导下经皮肝胆囊穿刺引流术，患者右上腹痛缓解，但胃肠道梗阻症状无改善，每日胃肠减压量为1 000～2 000 ml，胆囊引流量为200～500 ml，予空肠营养、补液、抑酸、保肝等保守治疗，患者生命体征平稳，血红蛋白1周左右恢复至90 g/L。定期复查腹部超声，提示血肿逐渐吸收，十二指肠梗阻较前改善，胆囊引流管及空肠营养管留置1个月后拔除，患者逐步恢复饮食，未再出现恶心、呕吐、黄疸。2019年2月1日复查血红蛋白120 g/L，血小板225×109L-1，总胆红素19.7 μmol/L，直接胆红素4.4 μmol/L。3个月后复查腹部超声，原有低回声区缩小至5.1 cm×1.1 cm。9个月后复查增强CT(见图1～3)，原右腹部十二指肠周围及后腹膜处病变未见显示。

讨论腹卒中这一名词最早见于1931年Green和Powers的文章[4]，1960年Blumenstock等[5]对腹卒中进一步论述，提出出血原因为腹腔内脏动脉血管及其分支的血管破裂，最常见的出血部位是胃左动脉、肠系膜上动脉和结肠中动脉[6]。高血压和动脉粥样硬化是腹卒中的重要发病基础，凝血障碍[7]、血管发育异常、结缔组织发育不全、结节性多动脉炎和类风湿性关节炎相关的坏死性动脉炎也可能是病因[8]。在该病例中，患者有动脉粥样硬化病史，内镜操作、腹压升高、应激等可能是造成血管破裂的诱因。

腹卒中根据破裂血管位置的不同，临床表现多样[9]，该患者在出血过程中并无明显临床症状，在形成局部压迫后出现肠梗阻，但同时也一定程度阻止了继续出血。目前国内外仅报道1例同样表现为消化道梗阻的病例，尽管出血已自行停止，但患者最终由于误吸死亡。尸检证实为胃十二指肠动脉破裂[10]。

综上所述，虽然大部分腹卒中有急性休克表现，但临床上对于不明原因胃肠道梗阻也应提高警惕。对于出血量较少的腹膜后出血超声检查敏感度不高，这导致在疾病早期未能及时发现腹腔影像学异常。若能在活动期行血管造影，对明确出血部位、及时治疗、预防再出血具有十分重要的意义。