原发性胃淋巴瘤临床病理特征及内镜诊断分析

崔建芳, 王亚丹， 吴 静， 王 静， 蔺 武， 王沧海， 魏 南， 郭春梅

1.首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科，北京 100038； 2.首都医科大学附属北京友谊医院消化内科

原发性胃淋巴瘤(primary gastric lymphoma，PGL)是最常见的结外淋巴瘤，占原发性胃肠道淋巴瘤(primary gastrointestinal lymphoma，PGIL)的55%～65%，占原发性胃恶性肿瘤的5%[1]。近年来，随着诊断水平的提高及对该疾病认识的深入，确诊为PGL的患者呈增加趋势。但由于PGL患者临床症状缺少特异性，内镜表现形态多样，从胃黏膜糜烂、溃疡、隆起到弥漫浸润样改变，PGL确诊主要依靠胃镜组织学活检及手术组织学病理，但由于PGL浸润深度较深，依靠内镜活检确诊相对困难，容易漏诊、误诊[2-4]。PGL的诊断仍是一个挑战，特别是在疾病的早期阶段。为了在可疑病例中通过内窥镜检查技术对病变做出准确判断，我们回顾性分析了首都医科大学附属北京世纪坛医院收治的118例内镜疑诊PGL患者的临床资料，最终病理确诊为PGL 43例，旨在探讨PGL临床特征、内镜特征、病理特征，为指导临床提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2010年12月至2018年12月在首都医科大学附属北京世纪坛医院消化内科行胃镜检查，内镜疑诊PGL患者118例为研究对象，最终病理确诊为PGL 43例。

1.2 研究方法收集患者性别、年龄、临床症状(腹痛、腹胀、消化不良、消瘦、消化道出血等)、内镜特征(病变部位、病变个数、病变形态、病变质地等)、病理诊断等资料。

2 结果

2.1 临床特征内镜疑诊PGL患者118例中，病理确诊组43例，病理否定组75例(病理诊断阴性15例，胃癌60例)，两组性别、年龄、症状和体征比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组均以腹痛、消瘦为主要症状，消化道出血较少出现(见表1)。

2.2 内镜表现

2.2.1 病变形态：病理确诊组：以溃疡性病变居多(23例,53.5%，其中单发13例，多发8例，弥漫2例)，其次为隆起性病变15例(34.9%)，浸润性生长病变5例(11.6%)(见图1～2)。病理否定组：溃疡性病变28例(37.3%，其中单发19例，多发6例，弥漫3例)，隆起性病变26例(34.7%)，浸润性生长病变21例(28.0%)。两组之间比较，差异有统计学意义(P=0.021)(见表2)。

表2 内镜疑诊PGL患者内镜特征比较[例数(%)]Tab 2 Comparison of endoscopic characteristics of patients with suspected PGL by endoscopy [n(%)]

2.2.2 病变质地：内镜报告中均提及病变活检质地，病理确诊组：质地僵硬22例(51.1%)，质脆11例(25.6%)，质韧7例(16.3%)，质软3例(7.0%)。病理否定组：质韧32例(42.7%)，质软16例(21.3%)，僵硬14例(18.7%)，质脆13例(17.3%)。两组之间差异有统计学意义(P=0.000)(见表2)。

2.2.3 病变部位：病理确诊组：单发病变占比最高，30例(69.8%)，其次为多发病变8例(18.6%)，弥漫性病变5例(11.6%)。病理否定组：单发病变占比最高，47例(62.7%)，其次为弥漫性病变21例(28.0%)，多发病变7例(9.3%)。两组之间比较，差异无统计学意义(P=0.091)(见表2)。

2.3 病理类型病理确诊组：B细胞淋巴瘤38例(88.4%)，其中弥漫大B细胞淋巴瘤26例(60.5%)，MALT淋巴瘤10例(23.3%)，小B细胞淋巴瘤2例(4.7%)。T细胞淋巴瘤5例(11.6%)。病理否定组：胃癌60例[80.0%，其中印戒细胞癌15例(20.0%)，中-低分化腺癌39例(52.0%)，中-高分化腺癌6例(8.0%)]，慢性炎症15例(20.0%)(见图2)。

注：A:单发溃疡;B:多发溃疡;C:浸润性生长病变;D:隆起性病变。

注：图A～D为同一患者；图E～H为同一患者。A：胃底穹窿部可见2处盘状黏膜隆起，大小约1.2 cm×1.2 cm及0.6 cm×0.6 cm，中心凹陷覆白苔，周边黏膜隆起，黏膜表面可见血管网分布；B：胃黏膜固有层及黏膜肌层内肿瘤性淋巴细胞弥漫性浸润，肿瘤细胞为中等大小，排列密集，核圆形或不规则形，核仁易见(400×)；C：CD20弥漫阳性(200×)；D：Ki-67 95%阳性(200×)；E：胃体上段大弯侧近后壁及胃底处范围约2.5 cm大片状黏膜粗糙不平、充血水肿，表面散在浅糜烂，伴皱襞中断；F：胃黏膜固有层可见弥漫的异型细胞浸润，细胞中度大小，胞浆丰富，透亮，部分细胞可见细小核仁，未见明确核分裂像(400×)；G： CD20弥漫阳性(200×)；H：Ki-67 3%阳性(200×)。

3 讨论

在本项回顾性研究中，118例可疑PGL患者中，有43例最终确诊为PGL，60例最终确诊为胃癌，故内镜检查对检测恶性肿瘤的灵敏度为87.3%，而内镜检测PGL的灵敏度则下降到36.4%。因此通过内镜检查来获得准确的判断仍然是临床难点。既往文献报道，PGL患者症状均不典型，可表现为腹痛、消化不良、腹胀等[5-7]，本研究对内镜疑诊PGL患者进行分析，分为病理确诊组、病理否定组(胃癌、炎症)，发现两组患者的性别、年龄分布和临床表现相似，均以男性居多，平均年龄均>60岁，均可有腹痛、腹胀、消化不良、消化道出血、消瘦等临床表现，PGL患者以腹痛为主要表现(41.9%)，可伴有恶心、呕吐等，其次是消瘦、消化不良等症状，与文献报道结果相吻合[8-9]。但是两组内镜下表现仍存在一定差异。病理确诊组患者病变以分布在胃体居多(30.2%)，与病理否定组比较，差异无统计学意义，这可能与单中心研究、样本量小有关。病理确诊PGL患者内镜下形态以溃疡性病变居多，而这种类型与胃癌很难鉴别，本研究回顾性分析内镜图片及报告发现，PGL患者溃疡性病变多见，活检质地硬(51.1%)，且多发溃疡较病理否定组多(18.6%vs8.0%)，溃疡不规则、散发、结节基础上可以有浅溃疡，与Andriani等[10]研究结果较吻合。恶性程度较高的胃淋巴瘤以巨大溃疡居多，而胃癌患者均为单发溃疡，因此若患者内镜下病变形态表现为溃疡性时，内镜医师需警惕，仔细辨别其形态、多点深层活检，同时结合患者病史、实验室检查及特殊病理染色等，提高活检检出率。病理否定组中弥漫浸润性生长较病理确诊组多(28.0%vs11.6%)，弥漫浸润性生长病变多为印戒细胞癌、中-低分化腺癌。病理确诊组较病理否定组病变质地硬者多(51.1%vs18.7%)，病理否定组中胃癌质地多偏韧(32例，42.7%)，炎症者均质地柔软(15例，20.0%)，因此内镜医师进行胃镜检查时，需谨慎仔细、对活检质地进行详细判断报告，注意活检取材部位及质量，以期提高内镜下PGL的诊断率。本研究43例PGL患者中，以弥漫大B细胞淋巴瘤、MALT淋巴瘤居多(60.5%、23.3%)，与文献报道基本一致[11-13]。

本研究发现，PGL患者内镜表现存在一定特点，虽然与胃癌尤其是中-低分化腺癌、印戒细胞癌鉴别困难，但内镜检查仍然是确诊PGL的重要检查方法，为了提高内镜诊断率，内镜医师应加强PGL内镜图片识别，并积极多点活检，同时结合病史、其他辅助检查，同时期待未来开发新的内镜技术可提高PGL的诊断率。