甲胎蛋白在慢加急性肝衰竭临床预后分型中的应用价值

康玮玮， 徐曼曼， 孔 明， 刘 芳， 朱 冰， 游绍莉， 辛绍杰， 韩 涛， 段钟平， 陈 煜

1.首都医科大学附属北京佑安医院肝病中心四科，北京 100069；2.肝衰竭与人工肝治疗研究北京市重点实验室；3.天津市第三中心医院肝内科；4.中国人民解放军总医院第五医学中心肝衰竭诊疗与研究中心

慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure，ACLF)是在各种诱因下，发生慢性肝病基础上的急性肝功能失代偿，主要表现为急性黄疸加深、凝血功能障碍[1]，临床表现复杂多样，病死率高。众多周知，肝衰竭的病理基础是大量肝细胞的坏死，往往伴随炎症细胞的浸润，炎症坏死的程度决定了肝衰竭的临床发展和预后[2]。为合理配置医疗资源，准确预测患者预后，目前已有众多预测模型如MELD评分[3]、AARC评分[4]等用来判断患者转归，但这些预测模型或指标大多反映肝细胞炎症坏死程度，实际肝细胞坏死后代偿性再生对于患者预后同样重要。基础研究表明，甲胎蛋白(alpha fetoprotein，AFP)能够反映肝细胞再生的能力，AFP的升高意味着肝衰竭恢复的可能，对于判断肝衰竭预后有一定的应用价值[5-6]。为了更精准动态地区分ACLF患者预后，制定个体化的治疗方案，我们研究团队根据患者关键指标胆红素、凝血酶原活动度的动态变化及存活情况，提出了ACLF动态预后分型[7-8]，本研究进一步分析了AFP在判断ACLF患者动态预后分型中的应用价值，首次从新的视角关注AFP动态变化趋势对ACLF预后的影响。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究为多中心回顾性队列研究，收集了2012年11月1日至2019年6月30日在天津市第三中心医院和中国人民解放军总医院第五医学中心住院，以及2015年1月1日至2019年6月30日在首都医科大学附属北京佑安医院住院的肝功能急性失代偿的患者信息。纳入标准：(1)在慢性肝病基础，各种急性诱因下发生的肝功能衰竭，表现为黄疸(血清胆红素≥5 mg/dl)、凝血功能障碍 [国际标准化比值(INR)≥1.5或凝血酶原活动度(PTA)≤40%][9]；(2)有基线AFP检查结果。排除标准：(1)肝癌及其他恶性肿瘤；(2)严重的肝外器官基础疾病；(3)妊娠及哺乳期妇女。

1.2 资料收集收集患者的性别、年龄等一般资料，收集患者实验室指标(ALT、AST、ALB、TBIL、PTA、INR、CR、Na+、K+)以及感染相关指标(白细胞计数、降钙素原、C反应蛋白等)；记录入院时患者的并发症如上消化道出血、细菌感染、肝性脑病等。收集患者入院时基线AFP及治疗7 d内所有AFP检测结果。随访起点为患者入院或诊断为ACLF时，随访时间为12周，所有患者均接受内科综合治疗。

1.3 评价指标将患者基线AFP进行分层，分别为：AFP<20 ng/ml；20 ng/ml≤AFP<200 ng/ml；AFP≥200 ng/ml。根据患者入院后7 d内的AFP水平动态变化情况，分为三种变化趋势：AFP持续<20 ng/ml；AFP动态升高；AFP动态下降。将患者的临床预后按照动态预后转归分型[7-8]进行划分：快速进展型、快速恢复型、缓慢进展型、缓慢恢复型、缓慢持续型。

1.4 统计学方法采用SPSS 23.0软件对数据进行统计分析，分类变量采用频数(构成比或率)表示，连续变量采用中位数(四分位数间距)表示。分类变量组间比较采用χ2检验，连续变量采用秩和检验。对影响ACLF患者能否快速恢复的因素进行单因素及多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组患者的基线特征共入组312例有基线AFP检查结果的ACLF患者，中位年龄47岁，男254例(81.4%)。患者中基础肝病为非肝硬化患者110例(35.3%)、代偿期肝硬化患者93例(29.8%)、失代偿期肝硬化患者109例(34.9%)。其中肝病病因中以乙肝感染为主，占78.8%。患者的基线AFP的中位水平为39.5 ng/ml(7.1～121.0 ng/ml)，其中40.1%的患者基线AFP<20 ng/ml，20 ng/ml≤AFP<200 ng/ml的患者占45.2%，AFP≥200 ng/ml的患者占14.7%。在312例患者中有131例能够观察到AFP动态变化趋势，AFP持续<20 ng/ml患者有43例(32.8%)，AFP动态升高的患者有25例(19.1%)，AFP动态下降患者有63例(48.1%)。按照ACLF基于临床转归的动态分型，本研究人群的预后分别为26.9%快速进展型、28.8%快速恢复型、14.1%缓慢进展型、20.8%缓慢恢复型，9.3%缓慢持续型。入组患者的基线特征如表1所示。

表1 入组ACLF患者的基线特征(n=312)Tab 1 Baseline characteristics of ACLF patients in the group (n=312)

2.2 不同临床预后分型之间AFP的分布情况基线AFP分布情况中，在快速恢复型患者的中位AFP水平最高，为53.7 ng/ml(12.1～193.3 ng/ml)，在缓慢持续型患者中AFP水平最低，中位水平为7.5 ng/ml(2.5～50.7 ng/ml)，整体分布差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。根据基线AFP水平分层比较发现，基线AFP<20 ng/ml的患者在缓慢持续型中的比例最高(65.5%)，AFP水平为20 ng/ml≤AFP<200 ng/ml的患者在各分型之间比例分布差异无统计学意义，基线AFP≥200 ng/ml的患者在快速恢复型中占比最高(24.4%)，组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。

根据入院后7 d内AFP动态变化分组比较发现，快速进展型与缓慢持续型患者AFP持续<20 ng/ml的比例较高，分别为46.9%与58.3%，而在快速恢复型患者中AFP动态升高的比例最高(45.9%)，明显高于其他各型患者，差异有统计学意义(P<0.05)(见表2)。

表2 不同临床预后分型之间AFP的分布情况(n=312)Tab 2 Distribution of AFP among different clinical prognosis types (n=312)

2.3 快速恢复型与非快速恢复型患者临床特征比较

由前述结果可知，入院7 d内的AFP的动态变化在各分型中分布差异最为明显，本研究选取能观察到入院后7 d内有AFP动态变化的患者131例，进一步分析快速恢复型(n=37)与非快速恢复型(n=94)患者临床特征差异，包含AFP基线、AFP基线分层、AFP动态变化，结果显示，快速恢复型患者的INR、MELD评分、合并肝性脑病、细菌性感染、真菌性感染的比例均显著低于非快速恢复型(P<0.05)(见表3)。

表3 快速恢复型与非快速恢复型患者临床特征比较(n=131)Tab 3 Comparison of clinical characteristics between rapid recovery and non rapid recovery patients (n=131)

快速恢复型患者的中位AFP水平显著高于非快速恢复型患者(P<0.05)，分别为128.6 ng/ml(43.2～235.7 ng/ml)和58.9 ng/ml(7.7～143.9 ng/ml)。基线AFP水平分层结果显示，快速恢复型患者中AFP<20 ng/ml比例(18.9%)显著低于非快速恢复型(39.4%)，20 ng/ml≤AFP<200 ng/ml的比例(45.9%)与非快速恢复型(45.7%)相当，AFP≥200 ng/ml的比例(35.1%)显著高于非快速恢复型(14.9%)(P<0.05)。

根据AFP动态变化分组比较发现，快速恢复型患者中AFP持续<20 ng/ml的比例(16.2%)显著低于非快速恢复型(39.4%)，AFP动态升高比例(45.9%)显著高于非快速恢复型(8.5%)，AFP动态下降比例(37.8%)低于非快速恢复型(52.1%)(P<0.05)。

2.4 影响ACLF患者快速恢复型的回归分析结果由于受到结局变量样本量限制，本研究分析了校正MELD评分后，AFP对患者能否快速恢复的影响。模型1显示多因素回归分析后，随着AFP分层水平的提高，患者快速恢复的几率逐渐增加(见表4)，模型2显示，AFP动态升高的患者快速恢复的几率显著高于AFP持续<20 ng/ml 的患者(OR=18.049，95%CI: 4.855～67.091)，在基线AFP>20 ng/ml的基础上动态下降的患者快速恢复的几率仍高于持续<20 ng/ml的患者(OR=2.084，95%CI: 0.691～6.287)。

表4 影响ACLF患者快速恢复的回归分析结果Tab 4 Regression analysis of factors influencing rapid recovery of ACLF patients

3 讨论

本研究结果表明,在ACLF患者中，较高的基线AFP水平、入院后7 d内AFP的动态升高与患者的快速恢复独立相关；而在缓慢持续型患者中，AFP水平较低，并且入院后AFP往往持续在20 ng/ml以下；在快速进展型、缓慢进展型、缓慢恢复型患者之间基线AFP水平及动态变化趋势差异无统计学意义。

AFP是一种胚胎时期由肝脏合成的蛋白，在出生以后随着人体的成熟，AFP逐渐降低并维持在较低水平。在成年人中，AFP升高往往提示肝细胞再生能力旺盛，多见于原发性肝细胞癌患者[10]，其次就是在肝细胞坏死后，继发肝细胞代偿性再生，而AFP参与调控肝细胞增殖过程，也会继发性升高，间接反映了肝干细胞的诱导程度，即肝细胞再生能力[5]。基于上述理论，有学者对药物性肝损伤患者进行了连续的AFP测定，结果发现AFP的增加与良好的预后密切相关，存活患者AFP水平显著高于死亡患者[11]，且在存活患者中AFP更早被检测到，并呈升高趋势。该结果与本研究一致，在快速恢复型患者中，基线AFP水平显著升高，在缓慢持续型患者中最低，在其他预后分型患者中差异无统计学意义。在以往研究中，关于基线AFP水平对肝衰竭患者预后的影响一直存在争议。有研究显示，基线AFP可以独立预测ACLF患者180 d病死率[12]，进一步通过衍生队列和验证队列，建立了含有基线AFP的预测模型，可以有效预测ACLF患者90 d生存率[13]。另有学者按照AFP四分位间距对AFP进行分层，结果发现最低分层的AFP的短期生存率最低，将AFP分层与血钠、INR结合能够提高对ACLF患者短期生存率的预测能力[14]。在本研究中，根据以往的研究结果[15]，将AFP分为三层，在快速恢复型患者中AFP≥200 ng/ml比例最高，缓慢持续型患者AFP<20 ng/ml比例最高，而中间分层AFP在各预后分型中差异无统计学意义，通过校正MELD评分的多因素回归分析发现，基线AFP≥200 ng/ml的患者快速恢复的几率增加，由此可见，基线AFP升高到一定程度即有足够的代偿性再生能力，患者有良好的预后。

但相对于基线AFP，有研究者发现动态AFP变化对肝衰竭预后价值更高，有学者通过一项前瞻性队列研究，测定了急性肝衰竭患者入院时及入院3 d后的AFP水平，并计算入院第3天AFP水平与入院时AFP水平的比值，结果发现AFP绝对值与预后无关，但AFP的比值越高预后越好，尤其是住院前3 d AFP呈动态升高(比值>1)往往意味着存活[16]。这一结果在另外一项研究中也得到了验证，再次证实肝衰竭过程中AFP的动态升高预后良好，而与基线AFP水平无关[17]。国内学者通过检测肝衰竭患者在入院第1、3、10天AFP水平，结果显示存活组AFP水平逐渐递增，而死亡组则升高不明显或呈下降趋势[18]。同样，本研究结果再次证实了AFP动态变化对区分肝衰竭预后的应用价值。本研究中观察到快速恢复型ACLF患者入院后的AFP动态升高比例较高，经过校正MELD评分后，发现入院7 d内AFP的动态升高与患者的快速恢复独立相关，在其他分型中并不明显。究其原因，AFP动态升高的患者有持续较高的肝细胞再生能力，在肝内炎症介质作用下肝细胞坏死和再生的平衡中，肝细胞再生占据主导地位，并且在患者仍有持续再生能力的时候接受治疗，使这类患者更易尽快恢复。对于AFP基线水平较高但入院后呈下降趋势的患者，由于其接受治疗时机较入院后AFP动态升高患者滞后，其预后仍不如入院后动态升高的AFP患者。此外，本研究首次将患者AFP动态变化提出了持续处于较低水平的概念(持续<20 ng/ml)，即使有升高的趋势，也有可能由检测误差引起，或再生能力较弱，无临床意义，并且在缓慢持续型患者中更常见，具体机制仍需进一步研究。

综上所述，AFP能反映肝衰竭患者在急性打击后的肝细胞再生能力，受临床治疗干扰较少，基线较高水平的AFP、入院后AFP动态升高的患者更有可能快速恢复，但对于其他预后分型患者中的应用价值有限。