超声引导前锯肌浅面与深面阻滞镇痛在老年胸部手术中的应用效果

王昕 吴向群 王宏健 刘祥 张庆 (合肥市第二人民医院麻醉科，安徽 合肥 230011)

胸部手术术后可产生强烈疼痛感，患者难以进行有效咳嗽、排痰，肺部分泌物无法有效排出，极易引发术后肺不张、肺部感染等多种并发症，不仅影响手术效果，延缓患者术后恢复，延长住院时间且不良结局风险高〔1〕。硬膜外阻滞(TEA)镇痛是以往胸部手术中常用的镇痛方法，可发挥较好的镇痛效果，但该方法操作费时，且对患者交感神经有较大影响〔2〕。尤其是老年患者，因老年人机体多系统功能均存在不同程度衰退，硬膜外镇痛药物用量难以合理控制，稍不慎将大幅增加麻醉风险〔3〕。超声引导下前锯肌平面阻滞(SPB)是近年来逐渐被应用于临床的一种区域阻滞方法，可有效阻滞肋间神经外侧皮支(T2～T9)所支配的区域〔4〕。SPB可利用超声优势有效避免阻滞自主神经，穿刺部位远离胸膜和中枢神经系统，可降低相关并发症风险，同时SPB解剖结构表浅，在超声引导下易于辨别和操作〔5〕。SPB包括浅层和深层两个层面的阻滞，且均有较理想的效果，但阻滞范围不一，何种阻滞方法应用于老年胸部手术患者中更具优势尚不明确。本研究主要对比分析超声引导前锯肌浅面、深面阻滞镇痛与TEA镇痛在老年胸部手术患者中的应用效果。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2016年6月至2019年12月合肥市第二人民医院接受胸部手术的90例老年患者，依据随机数表法分为超声引导浅层前锯肌平面阻滞组(SAPB-S组)、超声引导深层前锯肌平面阻滞组(SAPB-D组)和胸段硬膜外镇痛组(TEA组)各30例。SAPB-S组男16例，女14例；年龄60～73岁，平均(66.57±1.57)岁；手术类型：肺叶切除术18例、纵隔肿瘤切除术3例、食道癌9例。SAPB-D组男15例，女15例；年龄61～73岁，平均(67.05±1.71)岁；手术类型：肺叶切除术20例、纵隔肿瘤切除术2例、食道癌8例。TEA组男14例，女16例；年龄61～74岁，平均(67.84±1.70)岁；手术类型：肺叶切除术23例、纵隔肿瘤切除术2例、食道癌5例。3组一般资料差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准；患者及家属对研究知情同意。

1.2入选标准 纳入标准：①均符合手术适应证并择期实施胸部手术；②美国麻醉医师协会(ASA)〔6〕Ⅱ～Ⅲ级。排除标准：①肺部疾病者；②手术中发生心律失常、心搏骤停者；③慢性疼痛疾病史；④穿刺部位存在感染、瘢痕等。

1.3方法

1.3.1TEA组 术前常规准备，患者禁饮禁食8 h，确保手术室内无菌，建立静脉通路，常规监测患者生命体征。置入胸段硬膜外导管，在T6～T7间隙穿刺并置管3～4 cm。给予1.5%利多卡因(上海朝晖药业有限公司，国药准字H31021071，规格20 ml∶400 mg)3 ml作为试验剂量，排除异常情况后，妥善固定导管。在手术结束时，在导管内注入0.25%罗哌卡因(阿斯利康制药有限公司,进口药品注册证号H20140763，10 ml∶100 mg)15 ml负荷剂量，并以5 ml/h输注速度持续性输注0.125%罗哌卡因。阻滞20 min后，采用冰块法测定感觉阻滞范围，TEA组感觉阻滞范围为T2～T5。阻滞完毕后行全麻诱导，静脉滴注咪达唑仑(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格：2 ml∶10 mg)0.03 mg/kg+舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司,国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg)0.3 μg/kg+丙泊酚(Aspen药业集团，进口药品注册证号H20171275，规格：50 ml∶0.5 g)2 mg/kg+顺式阿曲库铵(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字H20183042，规格：5 ml，10 mg)0.2 mg/kg。麻醉诱导完毕后行气管插管，并连接呼吸机。设置呼吸机参数：潮气量8～10 ml/kg、呼吸频率10～12次/min、吸呼比1∶2。手术过程中维持二氧化碳分压在30～35 mmHg。麻醉维持：靶控输注丙泊酚4～8 μg/(kg·h)+顺式阿曲库铵1～2 μg/(kg·h)，术中控制脑电双频指数(BIS)在40～60。术后给予静脉自控镇痛泵，镇痛泵参数为背景剂量2 ml/h、负荷量2 ml、单次自控剂量0.5 ml、锁定时间15 min。镇痛液为舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 ml∶50 μg)50 μg+地佐辛(扬子江药业集团有限公司，国药准字H20080329，规格：2 ml∶5 mg)10 mg稀释至100 ml。

1.3.2SAPB-S组、SAPB-D组 术前常规准备同TEA组一致。所有患者取侧卧位，使用超声仪(深圳迈瑞，型号：TE7)，选用14～6 MHz线阵探头，将探头放置于胸廓锁骨中线矢状面上。利用超声影像确认第一肋位置，将探头沿着肋骨下方和侧面移动至腋中线第五肋位置，分辨前锯肌(浅、深面)、肋间肌等组织。确认进针方向从第4肋朝向第5肋，利用超声引导向平面内进针。SAPB-S组：针尖刺入背阔肌与前锯肌筋膜内；SAPB-D组：针尖刺入前锯肌与肋间肌筋膜内，注入0.25%罗哌卡因30 ml，在超声监测下通过穿刺针引导置入硬膜外导管至注入药液平面内，在超声下可见液性暗区，回抽无血、无气后，以5 ml/h泵注速度持续泵注0.125%罗哌卡因以维持SPB镇痛。阻滞20 min后，采用冰块法测定感觉阻滞范围分别为T2～T9、T2～T7。麻醉诱导、麻醉维持和术后镇痛处理与TEA组一致。

1.4评价指标 (1)血流动力学：采用无创血流动力学监测系统(浙江善时医疗无创实时动脉血压监测系统，型号：TL-300)监测3组入室时(T0)、给药时(T1)、插管时(T2)及手术结束时(T3)各时间点心率(HR)、平均动脉压(MAP)、血氧饱和度(SpO2)等血流动力学相关指标。(2)疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)〔7〕评估3组术后2、4、8、12、24 h的疼痛情况。VAS评分标准：0分为无痛，10分为剧烈疼痛且难以忍受，分值越高疼痛程度越严重。(3)不良反应：记录两组围术期至术后2 d内的恶心、呕吐、瘙痒等不良反应发生情况。恶心呕吐：均通过患者主诉及临床表现判定。瘙痒：通过患者主观感觉进行评估。

1.5统计学方法 采用SPSS24.0软件进行Shapiro-Wilk正态性检验、t检验、重复度量方差检验、χ2检验。

2 结 果

2.13组各时点血流动力学指标比较 T1～T3时，3组HR、MAP均较T0时显著降低，且SAPB-S组、SAPB-D组T1～T3时HR、MAP均显著高于TEA组(均P<0.05)，SAPB-S组、SAPB-D组各时点HR、MAP及3组各时点SpO2无显著差异(P>0.05)。见表1。

组别时点HR(次/min)MAP(mmHg)SpO2(%)TEA组T080.39±3.921)2)93.47±6.891)2)99.14±0.24T174.15±2.451)2)3)87.51±5.781)2)3)99.41±0.30T271.20±2.201)2)3)84.05±5.451)2)3)99.31±0.28T373.58±2.571)2)3)88.64±5.941)2)3)99.35±0.27F/P组别值5 416.30/<0.0016 341.50/<0.0012.487/0.145F/P时点值2 426.51/<0.0013 461.27/<0.0012.856/0.215F/P组别·时点值4 105.92/<0.0015 879.45/<0.0012.964/0.187

2.23组术后不同时点VAS评分比较 3组术后2、4、8、12、24 h VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.33组不良反应发生率比较 3组不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 3组不良反应发生率比较〔n(%)，n=30〕

3 讨 论

文献指出，理想可靠的术后镇痛是促进患者术后恢复及减少术后并发症发生的关键〔8〕。临床认为理想的术后镇痛应是镇痛效果充分，促进多个系统功能恢复，且可尽量避免麻醉相关并发症〔9〕。

TEA镇痛是胸部手术传统辅助镇痛方法，效果受到认可〔10〕。但传统TEA的穿刺难度较大，操作复杂，且因抑制双侧肋间肌及交感神经，虽能带来相对理想的镇痛效果，但极易引起呼吸、循环抑制，对心血管影响大，并发症风险高，不利于患者术后恢复，不良结局风险高〔11,12〕。超声是一种可实时获取人体内组织图像的影像学检查方法，具有无创性、操作简单及价格低廉等优点〔13〕。近年来，超声技术在不断发展与创新，超声仪器也得到不断更新与改进，现已广泛用于多种疾病治疗与诊断，且在辅助手术麻醉中的应用表现也颇为突出〔14〕。SPB是一种胸壁阻滞技术，因前锯肌属人体表浅肌肉，在超声下可准确定位，具有操作简单、减少麻醉并发症风险等优点,故实施阻滞效果好；SPB技术主要利用超声准确定位神经，清晰分辨神经周围组织等，在可视化下进行操作的一种神经阻滞方法，可有效避免穿刺并发症的发生〔15〕。但需要注意的是，阻滞范围、阻滞深度的不同带来的效果也各异，目前关于不同层面SPB阻滞有研究，但对比分析不同层面阻滞在老年胸部手术应用中的效果相关研究并不多见。

本研究结果表明，相比于硬膜外阻滞，SPB的实施更利于维持患者围术期血流动力学的稳定。究其原因为SPB可利用超声技术，在直视下向神经周围注入药物，使神经阻滞的效果更加确切可靠，从而更加有效地抑制伤害性刺激，继而更好地维持血流动力学稳定〔16〕。同时可减少局麻药物的用量，能够避免大量局麻药物注入血管风险，继而维持血流动力学的稳定状态。本研究结果还表明SPB的阻滞范围比TEA广，而镇痛效果与TEA相当，且前锯肌浅层组织的范围较前锯肌深层阻滞范围更广，镇痛效果也更理想。究其原因为前锯肌平面是一个筋膜层，利用超声可清晰识别出前锯肌，而在该平面注入药物，可扩散至整个筋膜层，阻滞范围更广；不仅如此，因SPB可阻止肋间神经外侧皮支(T2～T9)感觉平面，故可提供更良好的前外侧胸壁镇痛效果，故患者的VAS评分更低，疼痛程度轻微〔17〕。同时有研究表明，前锯肌浅层阻滞的范围不仅较前锯肌深层阻滞范围广，且阻滞时间也更长〔18〕。但目前具体原因尚未明确，仍需进一步研究探索。本研究结果表明，相比于TEA，SPB并不会增加不良反应风险，安全可靠。

综上，相比于硬膜外阻滞镇痛，SPB镇痛效果与TEA相当，但SPB在稳定血流动力学方面效果更理想，且不会增加不良反应，安全可靠，尤以超声引导前锯肌浅层阻滞镇痛效果更好，阻滞范围更广，实际应用中可将超声引导前锯肌浅层阻滞镇痛作为首选，并结合患者实际情况选择适宜的阻滞镇痛方法。