卵巢囊肿蒂扭转腹腔镜保留卵巢手术的临床疗效分析

汪蕾 李留霞 郭瑞霞 孙芳芳 何亚静 邱雨欢

郑州大学第一附属医院妇产科 郑州 450052

卵巢囊肿蒂扭转为常见的妇科急腹症之一，发病率约为卵巢肿瘤的10%，多发生于年轻育龄期女性，诊断明确后需及时行手术治疗[1]。对于有生育要求的患者，切除一侧附件可能对其内分泌功能造成一定的影响，不利于自然妊娠。近年来一些研究显示，保留卵巢手术是安全有效的术式[2]。本研究通过对120例行腹腔镜手术的卵巢囊肿蒂扭转患者的临床资料进行分析，以探讨腹腔镜保留卵巢手术的临床价值。

1 材料与方法

1.1一般资料回顾性分析2015-01—2019-12我院行腹腔镜手术的120例卵巢囊肿蒂扭转患者的临床资料。纳入标准：(1)年龄<45岁非妊娠期的卵巢囊肿蒂扭转患者。(2)术后病理诊断为良性卵巢肿瘤。(3)均成功完成腹腔镜手术。排除标准：(1)患有其他严重妇科疾病。(2)盆腔严重感染患者。根据不同手术方式分为保留卵巢组(62例)和卵巢切除组(58例)。2组患者的年龄、囊肿直径、扭转部位差异无统计学意义(P>0.05)。保留卵巢组卵巢囊肿蒂扭转时间和扭转度数均短于卵巢切除组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。患者及家属均签署知情同意书。

表1 2组患者年龄和卵巢囊肿蒂扭转特点比较

1.2手术方式气管插管全身麻醉，取头高足低仰卧位。脐缘行1cm切口建立CO2气腹，压力控制在12～15mmHg(1mmHg=0.133kPa)。常规4孔法探查盆(腹)腔。仔细探查卵巢囊肿的部位、大小、颜色、粘连情况、蒂的长度、扭转度数和松紧度，以及是否存在感染等。若卵巢呈紫黑色，复位后血供及颜色仍无改善，或局部炎症严重者，行患侧附件切除；若卵巢及输卵管血供正常、炎症较轻，有生育要求者行保留卵巢手术，即剥除囊肿组织送常规病理检查。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量、术后并发症发生率(发热、切口感染、盆腔感染、肺栓塞)。(2)随访1a期，末次随访，统计有生育要求患者的自然妊娠率。

2 结果

2.1术中出血量和手术时间保留卵巢组的术中出血量、手术时间均优于卵巢切除组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 2组术中出血量和手术时间比较(s)

2.2术后并发症术后2组各有7例患者出现发热，体温37.6℃～38.8℃。经应用抗生素3～4d后恢复正常。2组均未发生切口感染、盆腔感染、肺栓塞等并发症，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.3随访结果本研究随访时间为26.5个月(6～66个月)。保留卵巢组获随访58例，术后30天复查超声，显示56例(96.6%)患侧卵巢有血流信号，52例(89.7%)有卵泡发育，卵巢体积4～6cm3。术后3个月、6个月复查超声，显示患侧卵巢大小正常，均有卵泡发育。2例为初潮前期，其余月经均与既往相同。卵巢切除组获随访55例，术后1个月复查超声显示健侧卵巢无异常,均有卵泡发育。1例患者为初潮前期；48例患者月经均与既往相同；6例患者术后月经量较术前减少，经期均较术前缩短1～2d，月经周期均无明显变化。保留卵巢组患者中有生育要求的20例患者中自然妊娠19例(32.8%)；卵巢切除组中有生育要求的11例患者中自然妊娠9例(16.4%)。差异有统计学意义(χ2=4.791,P=0.029)。

3 讨论

卵巢囊肿蒂扭转的典型症状是体位改变后突发一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克，治疗原则是一经确诊，应及时行手术治疗。在通常情况下，卵巢囊肿蒂扭转患者的临床表现并不具有特异性，术前诊断有一定难度。腹痛、体查可扪及压痛性包块、超声检查出附件囊肿，是术前诊断卵巢囊肿蒂扭转的重要依据。超声检查对卵巢囊肿蒂扭转的早期诊断起着重要作用，较其他影像学检查的准确性更高，而且无创、简便、迅速，应作为首选检查方法。姜立新等[3]通过超声“漩涡征”图像诊断卵巢囊肿蒂扭转，其敏感性为100%，特异性为99.7%。本研究中术前盆腔超声检查诊断率为40.8%，说明超声医师对卵巢囊肿蒂扭转超声特征认识不够。CT、MRI对卵巢囊肿蒂扭转的诊断无明显优势，不主张进行常规检查。术前患者白细胞计数轻度升高(55.83%)，可能与腹痛刺激体内儿茶酚胺分泌增多及局部充血水肿产生炎性因子有关[4]。有研究表明，卵巢囊肿蒂扭转多发生于右侧。本研究中右侧扭转70例(58.33%)，左侧扭转50例(41.67%)。这可能与盆腔左侧有乙状结肠影响，右侧附件活动范围较大有关[5]。

临床上普遍认为卵巢囊肿蒂扭转度数、扭转时间是判断能否保留卵巢的重要参考因素。若扭转时间过长、扭转度数较大，更容易导致局部卵巢静脉血栓形成，血流阻断使卵巢组织缺血坏死，复位卵巢可引起血栓脱落回心引起肺动脉栓塞[6]，故主张行患侧附件切除术。近年越来越多的研究显示，绝大多数卵巢囊肿蒂扭转的卵巢组织并没有真正坏死，血管也没有真正闭塞。将扭转复位后卵巢可以恢复血供，保留卵巢手术不但能成功保留其功能，而且术后发生肺栓塞的情况也极为罕见。McGovern等[7]报道309例患者行卵巢直接复位后未发生1例肺栓塞。本研究保留卵巢患者术后1个月超声检查，提示卵巢有血流信号的占96.6%，术后3个月复查保留卵巢中均可见窦状卵泡，其中包括18例(29.0%)术中卵巢颜色呈紫黑色者。所有保留卵巢的患者术后随访卵巢均有卵泡发育且无肺栓塞发生，支持卵巢囊肿蒂扭转行囊肿剥除的保留卵巢手术是安全有效的。Parelkar[8]等认为卵巢变为紫黑色并不表示卵巢组织已经完全坏死，有91%～100%的卵巢日后可以恢复其功能，因此卵巢外观和手术医生对卵巢缺血分级并不是判断卵巢是否坏死的可靠指标。对于有生育要求的患者，术中应尽量行保留卵巢手术以保护生育功能。大部分研究报道保留卵巢手术患者术后妊娠率高于卵巢切除手术患者，本研究结果与之相同。尽管保留卵巢的手术时间较切除卵巢长，术中出血量多，但基本手术时间在1.0h之内，平均出血量仅30mL左右，提示保留卵巢的手术是安全有效的[9]。

综上所述，卵巢囊肿蒂扭转常发生于年轻妇女，保留卵巢手术已逐渐成为临床共识。保留卵巢不仅给予患者更多的信心和慰藉，也能更好保护患者内分泌和生育功能，且不增加术后并发症发生率，值得临床推广应用[10]。