腹腔镜直肠癌根治术治疗中低位直肠癌患者的效果

王伟一 李娟

河南永城市人民医院肛肠科 永城 476600

中低位直肠癌占直肠癌的75%左右，近年来随着全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)理念的提出、手术器械的发展，以及手术水平的提升，中低位直肠癌直肠低位前切除术(low anterior resection,LAR)的成功率和疗效亦随之提高，目前已成为重要的手术方式[1-2]。本研究通过对62例行LAR术的中低位直肠癌患者的临床资料进行分析，以探讨TME原则下腹腔镜LAR术治疗中低位直肠癌患者的临床效果。

1 材料与方法

1.1一般资料回顾性分析2018-01—2020-04我院行直肠癌根治术治疗的62例中低位直肠癌患者的临床资料。纳入标准：(1)均经直肠指诊、肠镜病理学检查诊断为中低位直肠癌(肿瘤距肛缘<10 cm)。(2)均无重要器官功能障碍、血液系统疾病、麻醉禁忌证、精神疾病、其他恶性肿瘤，以及远处转移。排除标准：(1)有结直肠癌手术史。(2)因种种原因未完成TME原则下LAR手术的患者。依据手术方案不同分为2组，各31例。2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。患者均签署知情同意书。

表1 2组患者的基线资料比较

1.2方法[3-4]气管插管全麻，患者取头低足高30°截石位，常规消毒、铺巾。腹腔镜组实施腹腔镜LAR手术：脐上缘放置10 mm Trocar建立气腹，置入腹腔镜作为观察孔。髂前上棘连线与右锁骨中线交点放置12 mm Trocar作为主操作孔。右锁骨中线脐水平与左侧对应点各放置一枚5 mm Trocar作为第一、二辅助操作孔。腹腔镜探查确定符合直肠癌根治术的指征后，完成乙状结肠、直肠的游离和区域淋巴结清扫。应用微创腔镜切割吻合器于肿瘤远端至少2 cm切断闭合直肠。斜行延长第二辅助操作孔3～4 cm，置入切口保护套后，将游离好的乙状结肠和直肠近端拖出腹腔外。于肿瘤以上5～10 cm切断乙状结肠，直肠近侧断端行冰冻切片检查显示阴性后，乙状结肠断端常规安放29～32 mm圆形吻合器抵钉座后送还腹腔。缝闭延长的第二辅助操作孔，重建气腹。经肛门置入吻合器，腹腔镜下完成乙状结肠直肠端端吻合术。开腹组：经左下腹腹直肌切口实施LAR手术。

1.3观察指标(1)手术时间、术中出血量、术后首次排气时间、住院时间、淋巴结清扫个数。(2)以癌症患者生活质量量表(EORTCQLQ-C30)评估患者术前、术后3个月的生活质量。包括躯体功能(5～20分)、角色功能(2～8分)、情绪功能(4～16分)、认知功能(2～8分)、社会功能(2～8分)。评分越高表明生活质量越好[5]。

2 结果

2.1手术情况及术后临床指标腹腔镜组手术时间长于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)；但其术中出血量、术后首次排气时间和住院时间均短(少)于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。2组淋巴结清扫数差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患者的手术情况及术后临床指标比较

2.2生活质量术前2组患者的生活质量各项评分差异无统计学意义(P>0.05)。术后3个月，2组各脱落1例，腹腔镜组患者的生活质量各项评分均高于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者的生活质量比较分)

3 讨论

结直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率和病死率分别居恶性肿瘤的第3位和第5位，而且呈逐年上升趋势[6]。其中直肠癌所占比例较高，而且大部分属于中低位直肠癌[7]。对于中低位直肠癌患者，腹会阴切除术(Miles手术)虽具有良好的治疗效果，但创伤大、手术并发症多，尤其是需行永久性乙状结肠造口，严重影响到患者的生活质量，部分患者难于接受甚至拒绝手术。

近年来，随着直肠癌手术理念的更新和手术操作技巧的提高，依据TME原则实施LAR术已成为治疗中低位直肠癌的“金标准”，尤其是微创外科的兴起，多种腹腔镜术式以及机器人手术系统亦广泛用于中低位直肠癌患者的治疗，使患者最大获益。

本研究通过对62例行LAR术的中低位直肠癌患者的临床资料进行分析，探讨了TME原则下腹腔镜和开腹LAR术治疗中低位直肠癌患者的临床效果。结果显示，虽然腹腔镜组的手术时间长于开腹组，差异有统计学意义，但2组淋巴结清扫数差异无统计学意义。而且腹腔镜组的术中出血量、术后首次排气时间和住院时间，以及术后3个月时患者的生活质量各项评分等指标，均优于开腹组，差异均有统计学意义，与王展福等[8]的研究结果基本一致。分析其原因为：(1)由于中低位直肠癌患者肿瘤位于狭窄骨盆的深处，尤其是肥胖的男性患者，很难在开腹手术中直视下精准完成TME术。(2)腹腔镜手术借助气腹扩大了手术空间，借助腹腔镜系统将术野清晰放大在监视器的屏幕上。故有助于术者精细操作和对重要器官和组织的准确识别及保护[9]。(3)腹腔镜手术的难度较大，对术者的腔镜操作技术水平要求较高，故在开展此项手术的初期，手术所用时间较长[10]。相信随着手术团队经验积累、手术和配合熟练程度提升，手术时间一定会逐渐缩短[11]。

综上所述，遵循TME原则，腹腔镜LAR治疗中低位直肠癌患者，淋巴结清扫数与开腹手术相当，而且具有住院时间短、术中出血量少、术后恢复快，以及有利于提高患者的生活质量等优势。