腹腔镜辅助与开腹胃癌D2根治术对患者免疫功能及并发症影响的对比研究

郭国校

河南大学淮河医院普外科 开封 475000

在我国，胃癌的发病率和病死率均高居第二位，其病因与不良饮食习惯、生活环境、胃慢性病变刺激、幽门螺杆菌感染，以及遗传因素等有关[1-2]。开腹胃癌D2根治术是临床常用的治疗方式[3]。近年来随着微创技术不断进步，腹腔镜辅助胃癌D2根治术已逐渐应用于临床[4]。为探讨腹腔镜辅助与开腹胃癌D2根治术对患者免疫功能及并发症的影响，本院开展了本项前瞻性研究，现将结果报告如下。

1 材料与方法

1.1一般资料本研究经院伦理委员会审批，纳入2018-01—2020-10我院行胃癌D2根治术的96例患者。纳入标准：(1)均符合《黄家驷外科学》[5]中关于胃癌的诊断标准，并经胃镜和病理学检查确诊。(2)无上腹部重大手术史，无放化疗史。(3)入组前未使用过免疫抑制药物。(4) 患者均签署知情同意书。排除标准：(1)妊娠期、哺乳期女性。(2)影像学检查提示肿瘤有远处转移者。(3)严重心肝肾功能不全、凝血功能障碍者。(4)自身免疫功能缺陷疾病、精神疾病、依从性差者。根据不同手术方法分为开腹手术组(开腹组)和腹腔镜辅助组(腹腔镜组)。

1.2方法以远端胃癌D2根治术为例。腹腔镜组[6-7]：全麻，两下肢分开仰卧位。经脐缘1 cm切口置入10 mm套管作为观察孔，建立气腹，维持压力12～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。左腋前线肋缘下1 cm、左锁骨中线脐水平，以及右侧各对应点分别穿刺置入12 mm、5 mm、5 mm、5 mm套管作为主操作孔、辅助孔和两个助手操作孔。术者位于手术台左侧，助手位于右侧，扶镜手位于患者两下肢之间。沿横结肠上缘离断大网膜，清扫第4sb组淋巴结。根部夹闭、切断胃网膜左血管。离断脾下极脾胃韧带(含1～2支胃短血管)，裸化胃大弯至胃拟切断处。沿横结肠系膜与十二指肠间的融合筋膜间隙游离，清扫4b、6组淋巴结，分别显露胃网膜右静脉、右动脉，于根部夹闭、切断。裸化肝固有动脉，根部夹闭、切断右动脉。沿胃十二指肠动脉前方游离出球部，距幽门2～3 cm用直线切割闭合离断钉合十二指肠球部。清扫5、12 a组淋巴结，根部夹闭、切断胃右血管。裸化肝总动脉，清扫7、8a、9、11p组淋巴结，根部夹闭、切断胃左血管。裸化胃小弯，清扫1、3组淋巴结。做上腹正中5～6 cm切口，放置保护套。将胃、大网膜，以及近段空肠拖出腹腔。应用腔外吻合器械完成远端胃切除、胃空肠吻合术。缝闭正中切口，重建气腹，确认腹腔无出血，冲洗术野，放置引流管。排出残气、拔出套管、缝闭腹壁各个戳孔，结束手术。开腹组：具体手术方法依据文献[8]实施。

1.3评价指标(1)术前、术后第3天抽取空腹肘静脉血5 mL，检测免疫功能指标(T淋巴细胞亚群：CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+)。(2)术后并发症(切口感染、腹腔感染、肺部感染、皮下积液、尿路感染、吻合口漏、肠梗阻)。

2 结果

2.1患者的基线资料研究周期内共纳入符合标准的患者96例，每组48例2组患者的基线资料差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者的基线资料比较

2.2免疫功能指标术前2组免疫功能指标差异无统计学意义(P>0.05)；术后第3天，2组免疫功能指标均较术前降低，其中腹腔镜组降低幅度小于开腹组，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 术前、术后第3天 2组T淋巴细胞亚群表达情况比较

2.3术后并发症腹腔镜组术后并发症总发生率低于开腹组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组术后并发症情况比较[n(%)]

3 讨论

随着胃镜及影像学诊断水平的提升，虽然早期胃癌的诊断率和治疗效果有所提高，但因胃癌具有起病隐匿、易转移、易复发、预后差等特点，仍是严重危害人们健康的疾病之一。胃癌根治术是临床治疗胃癌的首选方式，随着微创治疗理念和技术的发展，腹腔镜辅助胃癌D2根治术已被广泛应用于胃癌患者的治疗[9]。

肿瘤的发生、发展与机体的免疫功能密切相关，尤其是T淋巴细胞介导的细胞免疫在抗肿瘤中起重要作用，故T细胞亚群表达情况可反映机体的细胞免疫功能。相关研究指出，CD4+/CD8+的比值能反映细胞免疫功能状态，比值下降提示机体细胞免疫功能降低。手术应激反应是由创伤刺激引起内分泌系统、免疫系统等一系列的功能改变。胃癌D2根治术范围广，涉及的器官和组织多，对机体的创伤刺激较大。本研究结果显示，术后第3天，腹腔镜组和开腹组患者的CD3+、CD4+、CD8+、CD4+/CD8+均较术前降低，但腹腔镜组的降低幅度小于开腹组，差异有统计学意义。提示腹腔镜辅助胃癌D2根治术的创伤小，故手术应激反应较小，对机体免疫功能的影响较小，与文献报道的结果一致[10-11]。

本研究中腹腔镜组术后并发症总发生率低于开腹组，分析其原因在于：(1)通过腹腔镜的清晰放大功能，术者能精准进行手术操作，故创伤较小。(2)切口小，在相对封闭的腹腔内进行手术，对腹腔干扰较小，有助于降低感染风险。(3)术后患者疼痛程度轻，能尽早下床活动，有利于促进胃肠功能恢复，预防发生肠梗阻、下肢深静脉血栓形成、肺栓塞、肺部感染等严重并发症[12-13]。

由于本研究仅比较了免疫功能指标(T淋巴细胞亚群)和术后并发症(切口感染、腹腔感染、肺部感染、皮下积液、尿路感染、吻合口漏、肠梗阻)，加上样本量较小，又未进行长期随访，必然存在一些偏移因素。今后尚需进行大样本前瞻性对照研究和长期随访，以对结论加以验证。

综上所述，腹腔镜辅助胃癌D2根治术对机体的免疫功能影响小，并发症发生率降低，有利于患者术后康复。